Tei指数评价三尖瓣DeVega和人工瓣环成形术后患者右心功能的临床研究

桂莹晶 张大发

【摘要】目的讨论Tei指数评估三尖瓣De Vega成形术和人工瓣环成形术治疗三尖瓣关闭不全患者的右心功能的临床效果。方法选择2012年1月至2016年12月，在皖南医学院第一附属弋矶山医院行二尖瓣置换术同期三尖瓣成形术共147例患者，根据手术方式的不同分为两组，其中De Vega成形组81例，选择De Vega成形术，人工瓣环组66例，选用Edwards 4600成形环行人工瓣环成形术，收集所有患者术前一般资料，并在术后1周、1个月、1年对患者进行随访，通过超声心动图测量术前和术后患者的右心房内径、右心室内径和三尖瓣瓣环直径等指标，比较两组患者临床疗效，并运用组织多普勒超声计算右心室Tei指数评价患者右心功能。结果两组术前一般资料比较差异无统计学意义；术后1周两组右心房内径、右心室内径、三尖瓣瓣环直径、Tei指数等指标与术前相比，差异有统计学意义（P<0.05）；术后1年，两组患者右心房内径、右心室内径、三尖瓣反流面積/右心房、平均肺动脉收缩压和三尖瓣瓣环直径比较，差异有统计学意义（P<0.05）；术后1周、1个月、1年两组之间比较发现，人工瓣环组较De Vega成形组Tei指数偏小，差异有统计学意义（P<0.05）。结论三尖瓣De Vega成形术和人工瓣环成形术治疗二尖瓣病变合并三尖瓣关闭不全都有明显临床疗效，三尖瓣成形环在维持三尖瓣瓣环的形态和改善右心功能上效果更佳，Tei指数能评价三尖瓣瓣环成形术后患者右心功能的改善效果。

【关键词】Tei指数；三尖瓣关闭不全；三尖瓣成形环；De Vega成形术；右心功能

中图分类号：R654.2文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.05.011

【Abstract】ObjectiveTo discuss the clinic value of Tei index in evaluating right ventricular function of patients with tricuspid regurgitation by De Vega tricuspid annuloplasty and tricuspid annuloplasty ring.Methods147 Patients received tricuspid valvuloplasty during valve replacement between January 2012 and December 2016 at the First Affiliated Hospital of Wannan Medical College were involved in this study.According to different operation methods，all patients were divided into two groups：81 cases of De Vega group were treated with De Vega angioplasty，and 66 cases of tricuspid annuloplasty ring group were treated with Edwards4600 tricuspid annuloplasty.General data of all patients were collected before operation，and patients were followed up 1 week，1 month and 1 year after operation.Right atrial diameter，right ventricular diameter and tricuspid annular diameter were measured by echocardiography before and after operation to compare clinical efficacy between the two groups.In addition，right ventricular Tei index was calculated by tissue Doppler ultrasound to evaluate the right ventricular function of the patients.ResultsThere was no statistically significant difference in general data between the two groups before operation，but there was statistically significant difference in the diameters of right atrium，right ventricle，tricuspid annulus and Tei indexes between the two groups at 1 week after operation（P<0.05）.One year after operation，differences of right atrial diameters，right ventricular diameters，tricuspid regurgitation area/right atrium，mean pulmonary artery systolic pressure and tricuspid annulus diameters between the two groups were statistically significant different （P<0.05）.The Tei index of the tricuspid annuloplasty ring group was smaller than that of the De Vega group at 1 week，1 month and 1 year after operation，and difference was statistically significant（P<0.05）.ConclusionBoth De Vega tricuspid annuloplasty and tricuspid annuloplasty ring have obvious clinical efficacy for the treatment of tricuspid regurgitation.Tricuspid annuloplasty ring is more effective in maintaining the shape of tricuspid ring and improving right ventricular function.And Tei index can be used to evaluate the improvement of right ventricular function of patients after tricuspid annuloplasty.

【Key words】Tei index；tricuspid regurgitation；tricuspid annuloplasty ring；De Vega tricuspid annuloplasty；right ventricular function

二尖瓣病变合并三尖瓣关闭不全是临床工作中常见的心血管疾病，大多数患者伴有三尖瓣瓣叶对合不良和瓣环扩大，不伴有腱索、乳头肌等形态学上的改变。目前我国主要的手术方式有三尖瓣环手术缝线环缩术（De Vega成形术）和人工三尖瓣环成形术。因为右心室有较特殊的几何结构和独特的解剖位置，很难精确评价功能，只有通过心导管检查才能准确测量，但其价格昂贵，有一定创伤，很难推广。Tei指数是20世纪90年代开展起来用于评估心脏收缩和舒张整体功能的指标，近几年在临床广泛应用[1]。本研究回顾了我院2012年1月至2016年12月期间行二尖瓣置换或成形术同期三尖瓣成形术共147例患者，分别采用三尖瓣De Vega成形术或人工瓣环成形术治疗，比较两组患者成形手术的临床效果以及Tei指数评估患者术后早期右心功能的价值，并探讨其临床意义。

1资料与方法

1.1一般资料选取2012年1月至2016年12月因二尖瓣病变合并三尖瓣关闭不全行二尖瓣置换或成形术同期行三尖瓣成形术的患者。排除标准：（1）三尖瓣存在器质性病变；（2）二次手术；（3）术前合并感染性心内膜炎；（4）严重肝肾功能异常。选取合适患者147例，其中男性60例，女性87例，年龄28～80岁，术前及术后选用Philips IE33型彩色多普勒超声仪和S5-1相控阵探头对所有患者进行超声心动图检查。术前评价三尖瓣关闭不全的程度（三尖瓣反流束的面积小于20%为轻度关闭不全，20%～40%为中度关闭不全，大于40%为重度关闭不全），并对右心室内径、术前平均肺动脉收缩压、NYHA心功能分级等进行临床心功能评估。获取右心室Tei指数，将取样容积放置于患者的右室侧壁近三尖瓣瓣环处，调整角度使得取样线与患者右心室长轴方向尽量一致（夹角小于20°），测得患者心室等容收缩时间和等容舒张时间之和，与患者射血时间之比。按照手术方式不同分为De Vega成形组（81例）和人工瓣环组（66例），术前两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2手术方法两组患者都先处理二尖瓣病变后再处理三尖瓣病变。在心内直视下可见三尖瓣瓣环不同程度扩大，右心室腔内注射生理盐水可见三尖瓣关闭时存在不同程度的反流，三尖瓣瓣叶未见明显钙化和粘连。人工瓣环组选用Edwards 4600人工成形环，尺寸大小根据三尖瓣瓣叶组织的表面积确定，开口的位置在前隔瓣的交界处，以避开房室结和传导束。手术采用间断缝合，在隔瓣部分选择等距离缝合，前叶和后叶减少间距的缝合以达到环缩三尖瓣瓣环的目的。De Vega成形组运用3-0 Prolene双头缝线的一头从前隔交界处的三尖瓣瓣环开始，沿着顺时针的方向缝合前叶瓣、前后交界、后叶瓣和后隔交界的纤维环，另一头在前一缝线外侧1～2 mm处缝合，收紧缝线测三尖瓣口能容纳2～2.5指，缝线末端带垫片打结，向右心室腔内注射生理盐水检验瓣膜关闭的几何形态，并用食道超声检验三尖瓣关闭效果。

1.3观察指标对患者术后1周、1个月和1年分别复查超声心动图，并记录两组患者右心房内径、右心室内径、右心室Tei指數和三尖瓣瓣环直径等资料，比较组内及组间各指标的差异。

1.4统计学方法用SPSS 13.0录入数据并进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内及组间的统计分析采用t检验，计数资料采用卡方检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2结果

2.1临床结果所有患者术后以及随访期间未出现死亡，De Vega成形组有1例患者术后出现急性肾功能衰竭，行床边血液透析后，尿量逐渐恢复，肾功能好转出院。所有患者术后随访1年，心功能较术前明显改善，随访期间未出现再次手术。

2.2两组患者术后各项资料的组间比较（1）术后1周两组右心房内径、右心室内径、三尖瓣瓣环直径、Tei指数等指标与术前相比，差异有统计学意义（P<0.05）。（2）术后1年，两组患者右心房内径、右心室内径、三尖瓣反流面积/右心房、平均肺动脉收缩压和三尖瓣瓣环直径比较，差异有统计学意义（P<0.05）。（3）术后1周、1个月、1年两组之间比较发现，人工瓣环组较De Vega成形组Tei指数偏小，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3讨论

二尖瓣病变的患者常常伴有右心室后负荷过重，较薄的右心室易受到容量负荷的影响而导致三尖瓣瓣环的变形以及立体空间结构的改变，容易出现三尖瓣关闭不全[2]。正常人三尖瓣瓣环的直径为30～35 mm，与体表面积相关，一般平均直径为21 mm/m2[3]，它是一个虚拟的、异质、非平面的、高度动态的结构，由弹性组织和纤维组织混合而成，与瓣叶和右心室组织融合[4]。当右心室游离壁向外扩张，牵拉前瓣和后瓣之间的瓣环直径增加20%，而隔瓣叶通常保持不变[5]。因此，三尖瓣成形的关键和理论基础就是缩短三尖瓣瓣环的前瓣叶和后瓣叶。在手术中我们发现患者的三尖瓣瓣环会更圆、更大、更扁，在心动周期中出现受损区域的偏移和短缩，并随着结合区的丧失，这一发现更加验证了这一理论基础。

因为右心系统的压力较低，在三尖瓣瓣口处血流速度慢，容易形成血栓，所以我们通常选用三尖瓣成形术而不是置换术治疗三尖瓣关闭不全，目前主要的手术方法有三尖瓣人工瓣环成形术和De Vega成形术。有研究显示，De Vega成形术是安全且有效的治疗三尖瓣关闭不全的手术方法，术后出现三尖瓣中重度以上的反流10年发生率为6.9%，随访期间仅2例患者再次行手术三尖瓣手术[6～7]。也有研究者认为，人工瓣环成形术可以更好地维持三尖瓣修复的持久性和改善临床效果，减少传导束的损伤，降低心律失常及瓣环撕裂的发生率，其术后5年出现三尖瓣中度或重度关闭不全的比例为实施缝合技术患者的20%～35%[9～10]，未采用三尖瓣人工环的三尖瓣成形术与三尖瓣关闭不全的晚期复发相关[11]。本研究显示：与术前相比，术后1周两组右心房内径、右心室内径、三尖瓣瓣环直径等指标比较差异有统计学意义，提示两种手术都能明显减少三尖瓣关闭不全的反流量，降低患者肺动脉压力并改善右心功能；在术后随访中，De Vega成形组术后1年与术后1周比较，三尖瓣反流面积/右心房和瓣环直径增加，差异有统计学意义，但其避免了使用异体材料，手术时间短，操作简单，对于术前心功能差，远期预后差的患者可以考虑此种方法。我们推测这不仅仅与环缩瓣环以及二尖瓣病变的解决有关，还与人工瓣环能模拟正常三尖瓣瓣环的几何外形，更好地适应自身三尖瓣环的三维非平面结构并且减轻对解剖结构的变形，长期维持瓣叶的对合，使张力分布均匀，标准化张力减少，从而防止瓣环的环形扩张。

在临床工作中，心室腔内压力的变化可以直接反映心脏功能，也就是说单位时间内等容舒张期内压力下降的速度和等容收缩期内压力上升的速度越慢，心肌收缩力就越弱。而Tei指数是综合评价心脏舒张和收缩功能的指标，它作为时间期间的比值能直接反映右心室腔内压力的变化和右心功能，不受心脏几何形态、心率和前负荷的影响[13]。Grignola等[13]也在动物实验中证实随着右心室的后负荷增加，右心室Tei指数亦随之增加并和心导管所测指标有相关性。我们研究发现，两组患者在术后1个月、1年的随访中右心功能的变化趋势与患者的Tei指数密切相关，人工瓣环组术后1年的Tei指数更低，说明该手术方式能长期维持瓣环的正常形态，右心功能的恢复优于De Vega成形组；我们还发现两组术后1周比较，右心室其他各个指标的差异无统计学意义，Tei指数之间的差异有统计学意义，说明Tei指数早于右心功能其他指标的变化。因此，右室Tei指数可以用于早期评价患者术后右心功能的情况，并由此可以指导医师调整血管活性药物的使用。

总之，三尖瓣人工瓣环成形术和De Vega成形术治疗三尖瓣关闭不全都能明显降低三尖瓣的反流量，缩小三尖瓣瓣环并改善患者的右心功能，通过1年随访发现三尖瓣成形环在维持三尖瓣瓣环的形态和恢复右心功能上效果更加明显，术后的临床疗效更好，右室Tei指数能评价三尖瓣瓣环成形术后患者右室功能的改善效果。右心室Tei指数能在术后早期准确评价患者的右心功能并用于指导临床。鉴于此次研究是回顾性研究，样本量偏少，我们期待未来可以开展前瞻性研究和更长时间的随访，得到更加可靠的结论指导临床工作，更好地为患者服务。

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（收稿日期：2018-08-27修回日期：2018-10-11）

（編辑：潘明志）