院前急救病历质量管理控制与改进策略分析

摘 要：目的：分析院前急救病历质量管理控制与改进策略。方法：将各网络医院收集的100例病历分为2组，对照组采用常规方法管理，观察组对管理质量进行改进。结果：观察组急救时间记录得分（24.12±0.10）分、病历内容记录（23.80±0.21）分、患方签字（23.15±0.80）分、档案管理（24.76±0.34）分、急救管理风险发生率为2%，档案管理风险发生率为0。与对照组相比，差异显著（p<0.05）。结论：医院应从档案时间、内容完善性、患方签字以及档案管理等方面出发，改进院前急救病历质量管理策略，预防管理风险，提高管理水平。

关键词：院前急救；病历档案；质量管理

院前急救病历是指院前急救医生在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。它包括院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。院前急救病历的初步诊疗，为院内抢救实施提供了治疗的参考依据，特别为危重病人能得到及时有效的救治争取了时间，大大提高了急救效率。但如院前急救病历书写不规范、病历档案管理不及时，不仅影响患者的有效救治，而且更容易诱发医患纠纷。本文选取了2016年11月--2017年11月的院前急救病历100例作为样本，阐述了院前急救病历管理质量的改进策略，观察了改进效果：

1 资料与方法

1.1 一般资料

将100例病历分为2组，分别为观察组与对照组。观察组资料：男/女=25/25。年龄（64.71±5.14）岁。对照组资料：男/女=24/26。年龄（64.80±5.25）岁。两组患者具有可比性（p>0.05）。

1.2 方法

对照组采用常规方法进行院前急救病历质量管理。观察组在分析常见管理问题的基础上，对管理质量进行改进。从时间、内容（主诉、体征、病史、字迹、药物）、签字、档案管理等方面，提高院前急救病历的管理质量。

1.3 观察指标

1）观察两组院前急救病历质量管理得分，时间、内容、签字、档案管理各25分。2）观察两组院前急救病历管理风险发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0处理数据，p<0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组院前急救病历质量管理得分

观察组急救时间记录得分（24.12±0.10）分、病历内容记录（23.80±0.21）分、患方签字（23.15±0.80）分、档案管理（24.76±0.34）分。与对照组相比，差异显著（p<0.05）。

2.2 两组院前急救病历管理风险发生率

观察组患者急救管理风险发生率为2%，档案管理风险发生率为0。与对照组相比，差异显著（p<0.05）。

3 讨论

3.1 院前急救病历质量管理控制存在的问题

院前急救病历质量管理控制存在的问题，主要体现在急救时间链逻辑错误、病历内容不完善、患方未签字、档案丢失等方面。具体如下：1）时间：准确记录急救时间，是确保病历逻辑清晰的主要途径[1]。但如急救时间处于午夜与凌晨的衔接处，或年与年的更替处，则较容易发生时间链错误的问题。还有些医生在时间的节点上采用12小时制，容易产生病理时间混淆。2）内容：患者主诉、生命体征、过往病史、病历书写、急救药物等均为病历中的主要内容。以患者主诉为例，急诊抢救的患者，往往伴有意识障碍，依从性较差。如急救人员无法准确的提取患者主诉中有价值的信息，则较容易导致病历记录失实等错误问题发生，严重干扰了院内医生采取有效措施抢救。就病历字迹而言，字迹潦草、不清晰等问题，在病理质量管理中同样显著存在[2]。3）患方签字即知情告知：院前急救过程中，一旦患者病情发生变化，或存在生命风险，抢救人员必须立即告知患者的家属。但往往接到的病人有时是无主病人或无法及时联系到家属亦或是院前抢救的过程时间紧、任务重忽视了让家属签字这一环节。但随着社会发展，人民群众对急救的意识的进一步增强，不由随之产生的医患纠纷的风险也逐渐增大。4）档案：院前急救病历来不及书写、档案内容不完整空缺项较多、甚至院前急救病例保管不力丢失等问题，同样成为院前急救病历的管理的严重阻碍。

3.2 院前急救病历质量管理控制的改进策略

为解决当前院前急救病历质量管理控制中存在的问题，应从以下方面入手，对管理质量进行改进：1）急救时间：当急救时间处于年与年的交替处时，应将年份记录在档案中。当急救时间处于日与日的交替处时，应完整的记录抢救日期。并加强院前急救人员培训，使用统一的时间制。2）病历内容：院前急救过程中，应记录的病历内容以“一般情况”、“病情”、“院前急救病情告知书”等为主。当医护人员赶赴现场后，需立即询问患者的病情、发病时间和禁忌药品，并予以详细记录。部分疾病发病与患者既往病史显著相关，根据原发病予以抢救，能够有效提高抢救成功率。因此急救病历中，同样应含有详细的既往病史记录。记录上述内容的过程中，字迹应清晰、完整、规范、无错别字。记录完成后，应要求患方签字或事后与家属取得联系后签字。3）院前急救病历档案管理的过程中，制定专人负责管理，管理人员需做好备份，务必与调度中心的指派的急救任务相吻合，并且按照时间的节点，将院前急救病历的按照时间的先后、出诊先后编排病历号归档，依照周整理、月归档，季入室的原则管理，以确保病历档案如期归档。如在对院前急救病历内容存在疑问，应立即与院前急救医生取得联系，及时解决归档管理中存在的问题。此外，还可开展质量控制活动，持续性的提高病历管理质量。本文研究发现，采用上述方法管理后，本组急救时间记录得分（24.12±0.10）分、病历内容记录（23.80±0.21）分、患方签字（23.15±0.80）分、档案管理（24.76±0.34）分。与常规管理方法相比，整理质量更高，优势显著（p<0.05）。进一步调查发现，本组患者急救管理风险发生率为2%，档案管理风险发生率为0。与常规管理方法相比，管理风险发生率更低、安全性更强，优势显著（p<0.05）。

綜上所述，医院应从档案时间、内容完善性、患方签字以及档案管理等方面出发，改进院前急救病历质量管理控制策略，预防管理风险，提高管理。对于患者来讲，时间就是生命，对于院前急救来说，讲究的是“争分夺秒”，效率就是生命！高效、高质的院前急救病历为患者打通一条院前—院内的绿色通道，可以有效地缓解医患之间的矛盾，提升院前急救的质量。

参考文献

[1]杨淑杰.关于急救中心院前急救病例单的档案管理[J].世界最新医学信息文摘，2018，18（12）：125-126.

[2]吴彬.急救中心档案管理工作的重要性及开展策略研究[J].办公室业务，2018，18（01）：139-140.

作者简介

朱玉萍（1979-），女，浙江桐乡人，本科，中级职称，院前急救病历的质量控制。