DWI对小胰腺癌(1A期)和小肿块型局灶性胰腺炎的鉴别诊断价值

贾惠惠， 林光武， 李仕红， 彭玉

胰腺癌和肿块型局灶性胰腺炎是临床工作中常见的胰腺病变，因两者有相似的临床表现和影像学特征，临床上鉴别存在一定困难[1-2]。根据美国癌症联合委员会(AJCC)发布的第8版胰腺癌分期系统，将肿瘤最大径≤2 cm的胰腺癌定为T1N0M0期，即1A期[3]，由于病灶较小，容易漏诊。小胰腺癌可能发展到侵犯邻近组织或发生远处器官转移才被发现[4]。研究表明，≤2 cm的肿瘤较>2 cm的肿瘤有较好的预后，两者治疗方法亦不同，对于>2 cm的肿瘤不管切除与否，均建议行新辅助化疗[5-6]。胰腺癌属于胰腺高度恶性肿瘤，早期发现1A期肿瘤具有重要意义。

肿块型局灶性胰腺炎具有类似胰腺癌的局灶性炎症过程[7]。小肿块型局灶性胰腺炎(最大径≤2 cm)呈小肿块样改变时，往往在影像学上与小胰腺癌难以鉴别。小胰腺癌一旦误诊为小肿块型局灶性胰腺炎，就会延误治疗，造成严重后果。鉴于胰腺癌和肿块型局灶性胰腺炎两者不同的预后和治疗方法，两者之间的准确鉴别诊断十分重要[1,7-8]。

随着现代影像学技术的迅速发展，MRI越来越多应用于胰腺疾病[9-10]。研究表明，3.0T磁共振扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)序列结合传统常规MRI序列能够提高小胰腺癌检出的敏感性[11]。本研究旨在分析小胰腺癌(1A期)和小肿块型局灶性胰腺炎的MRI影像学特征，并探讨DWI对两者的鉴别诊断价值。

材料与方法

搜集2011年1月-2017年5月本院21例胰腺小肿物(最大径均≤2 cm)患者的病例资料，所有患者均进行MRI检查(含DWI序列)。13例经手术确诊为胰腺癌，年龄30～93岁，平均(71.1±17.9)岁，男7例，女6例。8例诊断为胰腺炎患者(5例患者经治疗后随访证实，3例患者由慢性胰腺炎发展而成)，年龄36～79岁，平均(60.7±16.7)岁，男5例，女3例。其中5例胰腺癌患者和7例胰腺炎患者均行MRI增强检查。另选10例健康志愿者作为对照组，年龄39～64岁，平均(51.7±9.0)岁，男6例，女4例。MRI检查和胰腺癌病理结果的时间间隔小于2周。

采用Siemens Magnetom Trio 3.0T、Verio 3.0T及Skyra 3.0T MRI扫描仪，8通道相控阵表面线圈。患者检查前禁食6～8 h，取仰卧位。MRI序列包括：①半傅里叶采集单次激发快速自旋回波序列(TR 1200 ms，TE 87 ms，翻转角150°，矩阵256×256，层厚5 mm，层间距20%)；②呼吸触发脂肪抑制T2加权自旋回波序列(TR 2800 ms，TE 83 ms，翻转角140°，矩阵256×256，层厚6 mm，层间距20%)；③屏气T1加权Dixon成像序列(TR 3.97 ms；TE同相位2.52 ms/反相位1.29 ms，翻转角9°，层厚3 mm，层间距20%)；④二维屏气斜冠状面MRCP；其中5例胰腺癌和7例胰腺炎患者进行三维容积插值屏气检查序列(three-dimensional volume interpolated breath-hold examination，3D VIBE)扫描，对比剂为钆喷酸葡胺，剂量为0.1 mmol/kg，流率3 mL/s，注入对比剂后18 s、40～55 s、75 s及120 s分别扫描获得动脉期、胰腺期、门脉期及延迟期图像。

DWI扫描参数：b值为50，800 s/mm2。TR 6100 ms，TE 56 ms，翻转角90°，并行采集因子2，重复采集次数6；层厚5 mm；层间距20%；带宽2298 Hz，视野400 mm×300 mm，矩阵128 mm×128 mm。

数据采集与图像分析:由两位腹部影像专业的副主任医师对图像进行独立立分析，对于存在争议的情况，两人协商后达成一致。图像评估包括三个方面：①肿块的形态学特征，如肿块的部位、信号特点、最大径(T1WI-FS序列进行测量)；②胰管情况；③并发症包括出血、囊变、胰腺炎及胰腺萎缩；另外包括CA199水平。原始数据导入Siemens工作站，根据需要采取圆形或椭圆形兴趣区(region of interest，ROI)测量正常胰腺的ADC值(胰头、胰体及胰尾平均值)、胰腺病灶实性区的平均ADC值以及标准化ADC值(病灶ADC值/周围胰腺ADC值)。测量病变ADC值时，ROI尽可能包括全面积病灶，测量3次取平均值。测量正常胰腺组织时，ROI面积约100 mm2，取三次测量平均值用做统计学分析。小胰腺癌患者中有2例患者因胰腺严重萎缩，未进行标准化ADC的测量。

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。两组间定量资料的比较，如年龄、病灶最大径以及标准化ADC的比较采用两样本t检验；两组间定性资料的比较，如性别、影像学特征和DWI特征的比较采用Fisher精确检验。正常胰腺、胰腺癌和胰腺炎的ADC值采用单因素方差分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

13例胰腺癌患者中，9例肿瘤位于胰头部(69%)，4例位于胰体部或胰尾部(31%)，见表1、图1。

表1 患者基本信息及影像学特征

图1 男，84岁，小胰体癌。a) T2WI示病灶为稍高信号(箭)； b) T1WI压脂序列示病灶为稍低信号(箭)，边界尚清； c) 胰腺期可见病灶边缘明显强化(箭)； d) 门脉期可见病灶边缘强化明显(箭)，局部胰管中断伴明显扩张； e) b=800s/mm2 DWI图像中，病灶呈明显高信号(箭)，边界清晰； f) 病灶(箭)ADC为1.108×10-3mm2/s。

胰腺癌病灶最大径(17.3±3.1) mm(11～20 mm)。病理结果：原位癌1例，高分化1例，中分化10例，中-低分化1例，13例胰腺癌均无区域淋巴结转移。8例胰腺炎患者中，2例病灶位于胰头部(25%)，6例位于胰体部或胰尾部(75%)，见表1，图2。胰腺炎病灶最大径(16.5±4.2) mm(10～20 mm)。 在DWI图像中(b=800 s/mm2)，胰腺癌患者中10例病灶呈高信号，1例呈稍高信号，2例呈等信号，其中10例边界较清晰，3例边界欠清；胰腺炎患者中2例病灶呈高信号，4例呈稍高信号，2例呈等信号，其中2例边界较清晰，6例边界欠清(表2)。

不同组织ADC值(10-3mm2/s)由高到低依次是正常胰腺(1.602±0.189)、胰腺炎(1.274±0.237)、胰腺癌(1.067±0.200)(图3)，不同组织标准化ADC由高到低依次是胰腺炎(0.997±0.124)、胰腺癌(0.825±0.164)。不同组织ADC值的差异有统计学意义(F=18.950，P<0.001)；胰腺炎与正常胰腺的ADC值差异有统计学意义(P=0.002)，胰腺炎与胰腺癌之间ADC值的差异有统计学意义(P=0.034)。胰腺癌和胰腺炎标准化ADC值差异有统计学意义(P=0.023，表2)。

讨 论

本研究关注点在小的胰腺病灶，即小胰腺癌(1A期)和小肿块型局灶性胰腺炎(病灶最大径均≤2 cm)。手术切除仍然是目前胰腺癌患者实现长期生存的唯一治疗方式。相关研究发现，肿瘤的直径与胰腺癌预后有明显的相关性，并可作为独立的预后因素，肿瘤>2 cm预后较差，即使手术切除后仍有较高的复发率[5]，因此，对于小胰腺癌，即1A期胰腺癌，早期发现和诊断能使患者从中受益。本文通过对3.0T MR图像特征(包括DWI)和ADC值定量分析，旨在提高对小胰腺癌的早期诊断及小胰腺癌和小肿块型局灶性胰腺炎的鉴别诊断。

图2 女，75岁，小肿块型局灶性胰腺炎。a) T2WI压脂示胰尾部肿块样病灶呈稍高信号(箭)，左侧肾周筋膜增厚； b) T1WI压脂呈等/略高信号(箭)； c) 动脉期病灶(箭)强化程度与正常胰腺相仿； d) 静脉期呈较明显强化(箭)，强化程度高于正常胰腺； e) 正常b=800s/mm2 DWI图像中，病灶呈高信号(箭)； f) 病灶(箭)ADC值1.319×10-3mm2/s。

图3 胰腺癌、胰腺炎和正常胰腺的ADC值的箱式图。

MRI定性分析：本研究结果显示，大多数1A期胰腺癌(77%)在DWI图像(b=800 s/mm2)中呈高信号，少数胰腺炎(25%)呈高信号，两者之间差异有统计学意义(P<0.05)，本研究结果与Huang等[12]研究结果一致，可能是由于两种疾病含有的纤维基质不同[13]。本研究结果显示，在DWI图像上小胰腺癌病灶体积虽小，但与周围胰腺组织常有明显分界，因此，DWI序列有助于小胰腺癌的检出。但也有学者Park等[11]指出，多数小胰腺癌肿瘤与周围组织没有明显分界，可能与周围胰腺存在肿瘤相关性梗阻性胰腺炎有关。而小肿块型局灶性胰腺炎由于活动性炎症多数表现为边界欠清的局灶性肿块[13]。既往文献报道胰管异常等继发征象(如胰管扩张或中断)有助于小胰腺癌检出[14]，本研究结果显示，小胰腺癌病灶虽小，但仍可见继发性改变，包括胰管扩张或突然中断，中断远处胰腺萎缩等，因此，发现以上所述的继发征象应高度警惕胰腺小肿瘤的存在。小局灶性胰腺炎病变局部虽然可呈肿块性改变，但胰腺羽毛状形态仍可保留。病灶大部分边界欠清，若病灶周围肾周筋膜增厚或胰周脂肪间隙模糊等征象不明显时，往往与小胰腺癌鉴别困难。

ADC定量分析：DWI是反映组织中水分子布朗运动，其量化指标表观扩散系数ADC值是反映水分子扩散运动快慢的定量指标之一。ADC值已经应用于腹部疾病良恶性疾病的鉴别，并且胰腺恶性疾病中的ADC值明显低于胰腺良性疾病[15]。DWI可以采用多种b值。较大的b值有助于减低灌注引起的水分子运动的影响[16]。但是，较大的b值，图像的信噪比降低，致不同研究测量ADC值不同[17]。而3.0 T MR在一定程度上可以提高扩散的信号强度，因此本研究b值为800 s/mm2进行DWI检查，所测的ADC值相对稳定。

胰腺癌与慢性肿块型胰腺炎的鉴别诊断一直是临床工作的难题之一，有时即使手术探查也难以作出正确诊断。相关文献[8,11,15]已对胰腺癌和肿块型局灶性胰腺炎进行ADC定量分析。但是，1A期胰腺癌和小肿块型局灶性胰腺炎(最大径均≤2 cm)，病灶本身较小，不易被发现，因此，3.0T MRI ADC值对于鉴别1A期胰腺癌和小肿块型局灶性胰腺炎的价值还没有充分研究。本研究结果显示小胰腺癌的ADC值明显低于小肿块型局灶性胰腺炎和正常胰腺组织。对于胰腺癌，其组织病理学特征是以大量致密的纤维基质、肿瘤细胞浸润[4]，这可能是导致其ADC值降低的原因。本研究发现小肿块型局灶性胰腺炎的ADC值亦低于正常胰腺组织。研究结果与Huang等[12]和Fattahi等[13]报道一致。肿块型局灶性胰腺炎组织病理学特征以中-重度炎细胞浸润、胰腺实质渐进性破坏和纤维化为特征[18]，小胰腺炎病灶ADC值减低可能与炎性细胞浸润和纤维化有关。与小肿块型胰腺炎相比，胰腺癌可能含有更加致密的纤维和更高的肿瘤细胞密度[19]，可能是导致ADC值更低的原因。胰腺癌和胰腺炎的ADC值差异具体的作用机制有待于进一步研究。

综上所述，在3.0T MR上，作为腹部MRI常规扫描序列的DWI有利于小胰腺癌(1A期)的早期发现，相应ADC值和标准ADC值均有助于小胰腺癌(1A期)与小肿块型局灶性胰腺炎的鉴别诊断。