10例肺结节病的影像分析

田祖银

【摘要】目的：提高对肺结节病的认识，探讨肺结节病的临床特点及诊治方法。方法：分析10例肺结节病患者的临床资料。结果：平均发病年龄43岁，女性多于男性；临床表现无特异性；胸部影像学检查是早期诊断的重要手段，纤维支气管镜肺活检及外周淋巴结活检阳性率高。结论：PPD试验有助于诊断。确诊依赖病理学检查。结节病临床表现多样，关健是提高诊断意识，尽早行组织病理学检查以明确诊断。糖皮质激素有一定疗效，必要时可加用免疫抑制剂。

【关键词】肺內结节；影像学；诊断

【中图分类号】R715 【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2018）11-245-01

1 资料和方法

1.1 患者资料

10例患者年龄20-52岁，其中男4例、女6例；20-40岁7例，男3例、女4例；41-52岁3例 其中男1例、女2例。10例全摄x线胸部正侧位及ct检查.

1.2 检查方法

X线正侧位摄片（高千伏及常规条件）ct检查。

2 结果

2.1 临床表现

7例有肺部症状，主要临床表现：咳嗽、咯血、胸痛及胸闷等，1例有非特异性症状，发热、疲惫无力、体重下降，2例无临床症状及体检发现。

2.2 影像学检查

胸部X线检查：肺內结节的首要发现，主要表现为肺门及纵膈伴肺部浸润病变及结节，单纯肺门或伴纵膈淋巴结肿大。4例有肺门及纵膈淋巴结肿大及肺部斑片状及小结节密度增高影，3例双侧肺门淋巴结肿大，1例单侧肺门淋巴结肿大，2例肺门及纵膈淋巴结肿大，10例中有1例伴发夏科氏骨关节病。CT检查： 10例均CT检查，4例伴有肺部间质病变，2例存在并发症。

2.3 纤维支气管镜检查4例。

2.4 病理学诊断

4例纤维支气管镜活检，6例淋巴结活检。

3 讨论

3.1 肺结节病的原因

结节定义为。>3cm为大结节，>1cm为小结节，<1cm为微结节，<3mm为粟粒型结节。

按照结节的不同大小将结节分组，有利于不同疾病的鉴别诊断。肺內多发结节为1-2mm的粟粒大小病灶，可见于粟粒型肺结核、肺泡微石症、肺泡癌、过敏性肺炎、转移性肺癌。其中粟粒型肺结核、过敏性肺炎较常见。1cm左右大小的结节可见转移性肿瘤，炎性反应、结核淋巴瘤、结节病，其中以转移瘤及炎性反应多见。当结节大小在3-5mm时，可见于结节病、结核、肺炎、转移瘤、肺泡癌、及矽肺，其中以肺炎、转移瘤及肺泡癌较多见。

3.2 病理和发病机理

结节病为非干酪性肉芽肿是本病的病理学特征。病程进行缓慢，轻者可无症状。急性发病伴结节性红斑者可自发消退倾向，慢性发病者常导致进行性严重肺纤维化。结节病的初发病变为肺泡炎及淋巴结炎，继而形成局部肉芽肿，结节病肉芽肿为非干酪样变，两侧肺门淋巴结肿大。肺泡炎和肉芽肿都可能自行消退。结节病可发生于任何年龄，但多见于20-40岁，女性较多。早期可无症状，有时有咳嗽、偶尔少量咯血、发热、盗汗、及胸闷乏力。约四分之一病例有眼或皮肤病变。实验室检查Kveim试验阳性，ACE（血管紧张素转化酶）升高，血、尿钙值升高。

3.3 影像表现

① X线表现

A 胸腔内淋巴结病变 75%-85%结节病患者有胸腔内淋巴结病变，半数为唯一的异常表现。70%为双侧对称性肺门淋巴结肿大状如土豆样改变，为本病的典型表现，或伴有单侧或双侧纵膈淋巴结肿大，仅有1%-3%的结节病可出现单侧肺门淋巴结肿大，肿大的淋巴结不压迫大的血管。其影像表现可分为以下几期：0期 属于早期结节病的肺泡炎阶段，肺部表现阴性，约占5%-10%；I期 仅两侧肺门或/和纵膈淋巴结肿大，肺內无实质病变，约占50%；IIA期 仅两侧肺门或/和纵膈淋巴结肿大伴肺內实质性病变，约占50%；IIB期 仅有肺实质病变而无胸腔淋巴结肿大，约占25%。

B 肺部病变 60%胸部结节病患者有肺部病变，且多发生在淋巴结病变之后。

（a）网状结节病变：为最常见肺部病变，表现为两肺弥漫性网状结节病变。

（b）纤维性病变：肺部病变持续2年以上者为纤维化病变。纤维化病变者易继发肺大泡及支气管扩张；肺不张、气胸、空洞 及肺动脉高压及肺心病。

（c）慢性肺泡性病变：表现为圆形病变，直径1.0cm-1.5cm病变密度基本均匀，，单发者类似肺內良性肿瘤及周围性肺癌，多发者类似转移瘤。

（d）肺门模糊：部分病例在肺门淋巴结开始缩小后消退中病变从肺门向肺野延伸移行，使肺门结构模糊不清，称为肺门模糊。可从肺野一侧巷两侧发展，但肺尖及肺底少見或无。

C 骨骼 骨骼病变较少见，一般仅见于手、足小关节类似夏科氏关节病。

D 胸膜病变 可能脏层胸膜及壁层胸膜广泛受累。肥厚的胸膜为非干酪性肉芽肿。

② CT表现 肺结节病HRCT分典型和不典型表现：

淋巴结肿大：肺门及纵膈双侧对称性淋巴结肿大，边界清楚。结节：微结节（直径<1.0cm，边界清楚，双侧），大结节（直径>3.0cm，融合）。淋巴扩散：沿支气管血管周围、胸膜下、小叶间隔扩散。纤维化改变：网状致密影，结构扭曲变形，牵拉支气管及细支气管扩张，体积减小。双侧肺门周围高密度影，肺实质异常改变为中上肺显著。

3.4 鉴别诊断

3.4.1 肺门结核，结核年龄多数<20岁，常有低度中毒症状，结核菌素反应阳性，痰中查到结核杆菌，影像表现一般为单侧或双侧肺门淋巴结肿大，有时钙化。结节病上述表现阴性，痰中查不到结核杆菌，而Kveim阳性。大多数结节病为双侧肺门对称性淋巴结肿大，结节病肺门淋巴结钙化具有典型蛋壳样变。

3.4.2 何杰金氏病为一种T细胞疾病，临床主要表现为先有颈部及锁骨上窝淋巴结肿大，然后不对称性纵膈淋巴结肿大，淋巴结肿大前纵膈较后纵膈肿大多见，而结节病淋巴结肿大多对称性且多双侧纵膈肿大，Kveim阳性。

3.4.3 非何杰金氏病来源于干细胞、网织细胞淋巴细胞及淋巴母细胞，多数为B细胞。影像表现多为单侧纵膈淋巴结肿大，即使是双侧多为不对称性肿大，，后纵膈多余前纵膈，，到晚期才有肺门淋巴结肿大，且大多数是纵膈淋巴结大于肺门淋巴结而肺结节病是肺门淋巴结大于纵膈淋巴结肿大。

3.4.4 转移性肿瘤 多有原发灶，单侧肺门和 / 或纵隔淋巴结增大，CT 发现原发灶或根据病情变化快、症状多不难鉴别。

3.4.5 肺癌性淋巴管炎：可使支气管、血管束、小间隔出现串珠状增厚，但癌性淋巴管炎的小结节影多为光滑小圆形，而结节病的小结节是不规则形，同时结节病的纤维病变可造成肺结构的变形。