中医推拿结合现代康复对老年脑卒中患者痉挛状态、肢体运动功能及生活质量的影响

曹贤畅 张和妹 陈聪博 吴小丽 张中伟

(海南省人民医院康复医学科，海南 海口 570311)

脑卒中偏瘫痉挛是上运动神经元病变引起的以速度依赖性肌张力增强为特征的疾病，临床上尚缺乏特异性的治疗方法〔1〕。以往报道中，通过康复训练、中药、针灸等方法对脑卒中偏瘫患者进行治疗十分常见，但疗效不够理想〔2〕。中医推拿是以中医脏腑、经络学说为基础理论，运用手法作用于人体体表特定部位，从而起到调节经络、改善痉挛的作用。本文旨在探讨中医推拿结合现代康复对脑卒中患者痉挛状态、肢体运动功能及生活质量的影响，为脑卒中患者康复方案的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择海南省人民医院2014年7月至2017年5月收治的80例老年脑卒中偏瘫痉挛期患者，纳入标准：(1)符合脑卒中的诊断标准〔3〕，并经头颅CT或磁共振确诊；(2)符合国家中医药管理局脑病急症科研协作组制定的《中风病诊断疗效评定标准》，证型为“气虚血瘀型”〔4〕；(3)患者表现为一侧或双侧肢体瘫痪、功能不灵和强制痉挛；(4)神经功能缺损程度评分量表(NDS)评分>35分；(5)改良Ashworth量表〔5〕分级为0～4级；(6)脑卒中Brunnstrom康复量表〔6〕为Ⅱ～Ⅳ级；(7)患者家属对本次研究知情同意。排除标准：(1)合并其他躯体疾病者；(2)肝、肾功能不全者；(3)有精神疾病史者；(4)合并严重局部皮肤病者。以随机数字表法作为分组原则分为对照组与研究组各40例。对照组：男22例，女18例；年龄60～86岁，平均(69.5±5.8)岁；脑卒中类型：脑出血4例，脑梗死36例；病程2 w～7个月，平均(3.8±1.2)个月。研究组：男21例，女19例；年龄60～87岁，平均(69.6±5.6)岁；脑卒中类型：脑出血6例，脑梗死34例；病程2 w～6个月，平均(3.7±1.3)个月。两组基本资料差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2方法

1.2.1对照组 应用现代康复治疗，主要包括神经生理疗法与作业疗法：(1)床上训练：摆放良肢位、翻身、Bobath握手、转移，肩带外展、前屈、外旋活动，伸腕、伸肘、伸指、对指等，收腹运动、桥式躯干训练等，下肢进行膝、髋、踝的屈伸、夹腿、摆腿等。(2)坐位训练：由静态至动态的平衡坐位训练，即床边坐起训练。(3)站位训练：站起、坐下、扶物站立，由静态至动态的平衡站立训练及原地踏步等。(4)行走训练：在他人的双侧扶持下进行行走训练，逐渐过渡到单侧扶持、扶拐行走、独立行走、爬楼梯等，训练时应注意膝关节与髋关节屈伸、重心的转移与步态。(5)作业疗法：日常生活中独立完成穿脱衣、梳洗、洗澡、如厕等日常活动训练、综合作业训练，并进行投环、抛接球及堆积木等活动。上述训练1次/d，45 min/次，每周休息2 d，持续训练1个月。

1.2.2研究组 应用现代康复治疗联合中医推拿治疗，现代康复治疗方案与对照组相同。中医推拿采用严隽陶等手法与功法相结合治疗脑卒中偏瘫痉挛期〔7〕：(1)上肢：患者取仰卧位，医者依次于痉挛屈侧肌腹部、痉挛伸侧至该侧分别施以滚法、掌擦法，掌擦强度以患者感觉皮肤出现温热感为度。以缓慢节奏对患肢进行伸肘、伸腕和伸关节等活动，逐渐发展成为较快速的屈肘、屈腕和屈指关节活动；在进行伸屈活动的同时，医者指导、帮助患者进行上举、外展、内收及旋转上肢等活动。(2)下肢：于患者的大腿屈侧施以掌擦法，于大腿伸侧施以滚法，强度以患者感觉皮肤出现温热感为度。患者取仰卧位，膝关节保持伸展位，在医者辅助下进行髋关节屈曲活动。患者全脚掌支撑，双下肢屈膝、屈髋，进行外展外旋、内收内旋髋关节的控制训练。(3)躯干：取仰卧位，将患者的膝关节常规固定，确保其头肩与下肢运动呈相反方向。此外，进行屈膝屈髋、双手抱膝的训练。医者将双手分别置于患侧的髋关节和肩部，并向相反方向移动。5～15 min/次，每周重复操作3次，1个疗程为4 w，完成1个疗程后评估疗效。

1.3观察指标 (1)临床疗效：根据临床症状、体征改善情况和临床疗效指数评分提高程度对两组的临床疗效进行评价，治疗后临床症状与体征显著好转且疗效指数提高≥70%为显效，治疗后临床症状与体征有所改善且疗效指数提高30%～70%为有效，治疗后临床症状与体征无明显变化甚至加重为无效。疗效指数=治疗前后的评分差/治疗前评分×100%，总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。(2)痉挛状态：采用改良Ashworth量表评价两组治疗前与治疗1个月后的痉挛状态，Ashworth量表分为0、1、1+、2、3、4级，级别越高说明痉挛状态越明显。(3)肢体运动功能：采用Fugl-Meyer量表〔8〕评价两组治疗前与治疗1个月后的肢体运动功能，Fugl-Meyer量表总分100分，评分越高说明肢体运动功能越佳。(4)生活质量：应用日常生活能力(ADL)量表评价患者生活能力，ADL量表分为Ⅰ～Ⅴ级，Ⅰ级为完全恢复正常生活；Ⅱ级为部分恢复正常生活，可独立进行家庭日常活动；Ⅲ级为日常生活需他人协助；Ⅳ级为卧床休息；Ⅴ级为植物生存；优良率=(Ⅰ级+Ⅱ级)/总病例数。(5)神经功能缺损情况：应用NDS评价患者的神经功能缺损情况，NDS得分越高表明神经功能缺损越严重。

1.4统计学方法 应用SPSS20.0统计软件，计量资料组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 研究组治疗后的总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2两组治疗前后痉挛状态改善情况比较 治疗前两组改良Ashworth量表分级比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后研究组与对照组改良Ashworth量表分级均显著改善(P<0.05)，且研究组改良Ashworth量表分级显著优于对照组(Z=5.621,P=0.008)。见表2。

表1 两组临床疗效对比〔n(%)，n=40〕

表2 两组治疗前后改良Ashworth量表分级对比〔n(%)，n=40〕

与研究组比较：1)P<0.01

2.3两组治疗前后肢体运动功能和神经功能的改善情况比较 治疗前两组Fugl-Meyer量表评分和NDS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组Fugl-Meyer量表评分均明显升高，NDS评分均明显降低，研究组Fugl-Meyer量表评分明显高于对照组，NDS评分明显低于对照组(均P<0.001)。见表3。

2.4两组治疗后生活质量比较 研究组治疗后的生活质量显著优于对照组(P<0.05)。见表4。

表3 两组治疗前后Fugl-Meyer量表评分和NDS评分对比(分,

与同组治疗前比较：1)P<0.05

表4 两组治疗后ADL评分量表对比〔n(%)，n=40〕

3 讨 论

脑卒中患者发病后极易遗留痉挛和肢体运动功能障碍，其中肢体运动功能障碍是由于中枢神经系统损伤后，其支配的运动功能受到抑制，继而失去了对低位中枢的调控作用，不仅影响了患者的活动，同时增加了压力性溃疡、呼吸道感染等并发症发生率〔9〕；偏瘫痉挛多见于运动神经元损伤过后，主要表现为肌张力升高，提高了肌肉对关节运动的阻力〔10〕。目前，现代康复治疗是脑卒中患者主要的促康复模式，能够有效提高脑部的功能与可塑性，保证偏瘫患者运动功能的稳步提高〔11〕。研究发现，单纯的现代康复医学模式在脑卒中患者中的应用效果仍有所欠缺，目前临床多倾向于多种疗法共同治疗，以便快速纠正偏瘫后的痉挛状态与运动功能障碍〔12,13〕。

中医学认为，脑卒中偏瘫痉挛状态的病机主要为脑卒中后脑髓神机损伤，影响肝筋的正常统摄，致使肝主筋失常；同时，肝之气血缺失，筋脉失于濡养，诱发肢体痉挛状态〔14〕。推拿是中医学中的重要治疗手法，具有行气血、疏经络、利关节、理筋骨，调整脏腑的功效。推拿作用于经络，可使经络通调，濡筋骨利关节，行气血营阴阳。本研究中的推拿手法符合“十二经筋”理论，可以约束骨骼，利于关节屈伸，保证正常运动功能。严隽陶教授团队在治疗脑卒中偏瘫方案中引入推拿手法结合康复手法分期论治的概念，根据脑卒中偏瘫痉挛期特点，提出了手法和功能训练结合，通过训练随意运动抑制协同运动模式，协助患者慢慢使运动分离，并加强对患者的功法锻炼，锻炼时注重“形”、“气”、“意”三者相结合〔7〕。现代医学理论认为，推拿手法不仅可以恢复损伤的组织，同时还能够保证肌肉间的力学稳定性，改善痉挛状态。

本研究结果显示，中医推拿结合现代康复可以快速纠正其症状与体征，有效提高老年脑卒中患者的临床治疗效果。进一步说明，中医推拿与现代康复结合应用，将中医经络学与现代康复学理论结合共同发挥作用，进一步改善了老年脑卒中患者的痉挛状态和肢体运动功能。目前，国外尚未开展有关推拿缓解脑卒中后痉挛性瘫痪的研究，而国内对于这方面研究也尚未成熟。刘静等〔15〕采用循经推拿结合现代康复治疗脑卒中偏瘫患者取得良好的效果，能够改善患者的运动功能和生活能力，本研究结果与其一致。本研究证实中医推拿结合现代康复可以有效改善老年脑卒中患者生活质量，降低患者神经功能缺损程度。综上，老年脑卒中患者受生活环境、家庭背景、文化程度等影响，对脑卒中认识不同，该治疗方法将传统中医推拿与现代康复结合，更符合老年患者的疾病特点，对提高肢体运动功能、生活质量有重要价值。