重复经颅磁刺激结合针灸疗法对改善脑卒中患者认知功能障碍的影响

于同月 郑胜哲

(延边大学中医学院 ，吉林 延吉 133000)

认知功能障碍是脑卒中患者的常见并发症，发病率为50%～70%。出血性、缺血性脑卒中均容易导致患者大脑皮层的功能和结构异常，从而引发认知功能障碍。针灸疗法对改善脑卒中患者认知功能障碍有效，且副作用小。经颅磁刺激(TMS)是一种新兴的电生理技术，其原理是通过颅外加一定强度之时变磁场，以诱发颅内时变感应电场产生感应电流，从而刺激、激活大脑皮层的神经元轴突和调节大脑皮层的兴奋度，最终达到治愈或改善神经系统症状的目的。TMS的刺激模式可以分为单脉冲、双脉冲和重复脉冲等〔1〕。其中，检测单脉冲和双脉冲主要用于诊断检测，而重复脉冲则对神经疾病的临床治疗具有良好应用前景。重复TMS(rTMS)具有无痛、无创、衰减少、操作简便、安全有效等〔2〕优点，结合针灸疗法，对改善脑卒中患者认知功能障碍有明显作用。

1 对象与方法

1.1研究对象 延边大学中医学院附属医院神经内科2016年8月至2017年12月收治的60例脑卒中认知功能障碍患者，男34例，女26例，年龄47～78〔平均(63.84±1.55)〕岁。病程2～13〔平均(9.88±2.54)〕w，所有患者经磁共振成像(MRI)或者CT确诊为脑卒中。患者蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分均<20分，日常生活活动能力(ADL)评分均<40分。患者随机分为观察组30例和对照组30例。观察组男18例，女12例，年龄(63.77±2.05)岁，病程为(9.81±2.34)w，MoCA评分为(13.94±2.82)分，ADL评分为(38.26±8.77)分。对照组男16例，女14例，年龄(64.04±1.83)岁，病程(9.93±1.94)w,MoCA评分为(13.64±2.68)分，ADL评分为(39.08±10.22)分。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 对照组：常规治疗主要包括药物治疗和康复训练两方面。基础药物治疗：改善微循环，营养神经及改善认知功能等的相关药物；康复训练：姿势常规摆放，平衡步态训练，异常姿势控制，上肢、站立功能训练，体位转移训练，日常生活活动训练等。每次4 h，每周5次，20次为1个疗程。观察组：在常规疗法基础上使用rTMS结合针灸疗法。针灸疗法：取穴以督脉、足少阳及足少阴经穴为主。取32号5.00 cm(1.5寸)毫针消毒备用。百会、神庭、四神聪三穴消毒后，针与头皮呈30°角刺入，入深1.67～5.00 cm(0.5～1.5寸)，达帽状腱膜下层。然后用抽提或捻转等手法，得气后留针30 min〔3〕。同时用CCY-Ⅰ型rTMS(武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司)对患者左额叶背外侧区域施以重复刺激治疗，频率为15 Hz，刺激时长2 s，重复间隔时长20 s，治疗时间15 min。每天1次，每周5次，20次为1个疗程。

1.3观察指标及评价标准 治疗1个疗程后，使用MoCA和ADL评估量表对两组认知功能改善情况进行评价。MoCA量表评估内容包括定向(ORT)、视空间与执行功能(EF)、命名(NAM)、记忆(MEM)、注意力(ATT)、语言(LANG)和抽象能力(ABS)7项，满分为30分，总分<26分则视为有认知功能障碍。其中，18分<总分<26分为轻度认知功能障碍，10分≤总分≤18分为中度认知功能障碍，总分<10分为重度认知功能障碍。测量偏差矫正：如果患者受教育年限<12分，则加总时多加1分予以矫正，但不得超过30分。ADL评分满分为100分，总分100分为完全自理，总分>60分为基本自理，40分<总分≤60分为部分自理，20分<总分≤40分为极不自理，总分≤20分为完全不能自理。

1.4统计学方法 使用SPSS19.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

对照组治疗前后的MoCA和ADL评分相比具有显著统计学差异(P<0.05)，但观察组患者治疗前后MoCA和ADL评分相比更具显著统计学差异(P<0.001)，同时两组治疗后MoCA和ADL评分相比也有显著统计学差异(P<0.05)，见表1，表2。

表1 两组MoCA评分比较(分，

表2 两组ADL评分比较(分，

3 讨 论

按照传统中医理论，脑卒中发生认知功能障碍等并发症的主要病因是外邪入中经络，气血痹阻，瘀阻清窍〔4〕。根据生物信息学和神经生物学的最新进展，人体经络系统可以类比为一种信息传递系统。对于脑卒中这种脑损伤所导致的认知功能障碍，大脑皮层的有关功能和结构必然发生异常。认知功能障碍形成的主要原因是大脑认知模块之间的信息传递出现异常(即功能异常)，或者是某些模块结构受损(即结构异常)，无法形成神经通路，人体自发信息反馈机制被抑制，从而影响人的认知功能。

针灸疗法通过针刺刺激激活大脑皮层的相关功能，重启系统的自我纠错机制，强化人体的自我康复模式。本文针灸疗法取督脉穴位，针刺百会、神庭和四神聪。从古文献《太平圣惠方》来看，百会主“头目眩痛、少心力、忘前失后、心神恍惚”，神庭主“癫不识人、目不识人、头风鼻渊、流涕不止、头痛目泪、惊不安寝”，四神聪主“头风目眩、狂乱风痫”。从现代解剖学来看，百会和四神聪均处帽状腱膜中，神庭于左右额肌之交界处。百会汇集了左右颞浅动、静脉吻合网和枕大神经及额神经的分支；神庭布有额动、静脉的分支和额神经的分支；四神聪不仅汇聚有枕动、静脉，颞浅动、静脉的顶支和眶上动、静脉的吻合网，还有枕大神经、耳颞神经及眶上神经的分支。即百会、神庭、四神聪的穴位所处区域存在着大部分主控认知功能的动脉神经网络，以针灸疗法刺激之，必能改善脑部血液循环，激活大脑皮层的相关结构功能，修复神经通路，重建大脑认知模块之间的信息传递网络。

TMS基本原理是对大脑皮质施加时变磁场产生感应电流，通过时变电流改变大脑皮质中神经细胞的动作电位，以达到影响大脑内部代谢及神经电活动的作用。这一技术早期主要用于大脑皮质的神经分布、兴奋性和皮质内连接等探索性研究，但在中枢神经运动传导通路的探查中也有大量应用〔5～7〕。此后，TMS创新用于脑卒中恢复治疗，临床效果明显。如用于脑卒中后运动功能障碍，磁刺激可以降低神经突触的传导阈值，激活或重建患者的运动传导通路。根据刺激频率，TMS可以分为低频刺激和高频刺激。低频刺激的频率≤1 Hz，主要作用就是抑制皮质的兴奋性，主要应用于脑外伤或出血性脑卒中导致的运动障碍和失语症。通过低频重复磁刺激，可以改善大脑皮层的脑血流，调节神经突触功能，促进神经突触再生，有助于患者运动功能和语言功能恢复〔8～10〕。同时，还有临床报道用于治疗失眠症和特发性面神经炎〔11，12〕的案例。高频刺激的频率≥5 Hz，主要作用就是提高皮质的兴奋性，临床主要应用于认知功能障碍和抑郁症〔13〕。

本文用rTMS结合针灸疗法治疗脑卒中认知功能障碍，效果明显。一方面，针灸疗法能够调整局部脑区的物质和功能代谢，恢复毛细血管的微循环，改善脑缺血再灌注。这已为郑苏等〔14〕用磁共振波谱分析和神经元特异性烯醇酶检测所证明。另一方面，rTMS可以调节大脑皮层的兴奋性，从而影响脑神经功能〔15〕。进而可以促进神经突触的调整和发育，影响多种神经递质传递，最后激活大脑皮层功能结构网络的重建。这已为郭磊等〔16，17〕实验研究所证明，通过磁刺激穴位，脑功能网络的拓扑性质会发生改变，增强了脑网络各通道之间的连接强度。而根据李文文等〔18～20〕，磁刺激或针刺内关穴、足三里等穴，都有类似的脑功能效果，足见磁刺激与针灸疗法是互补的。二者结合使用，能够达成更理想的效果，充分改善患者的认知功能障碍，提高患者生活质量〔21〕。尽管如此，溶栓、清除自由基、改善微循环、营养神经、康复训练等常规治疗还是必要的，毕竟，相互结合才是最优方案。