糖尿病足危险因素的多中心筛查及原因分析

戴薇薇 周秋红 白姣姣 李强翔 童 奥 刘 敏 吴燕仪 程玉霞 蔡蕴敏 杨玉金 陈以莲0 高素文 李 忠 付小爱

(中南大学湘雅医院伤口中心，湖南 长沙 410008)

糖尿病足(DF)作为糖尿病的严重慢性并发症之一，不仅给患者带来健康威胁，也增加了患者的医疗费用，已成为世界范围内的公共健康问题〔1〕。在我国，糖尿病患者DF溃疡的年发病率为8.1%，DF溃疡患者的足溃疡年复发病率达31.6%，年死亡率14.4%〔2〕，因此早期识别DF高度危险的患者，加强足部护理的健康教育和对危险因素的早期干预，对预防和减少DF的发生是十分必要，国际DF病工作组最新的DF病诊治指南指出：识别DF病的危险因素，定期检查和评估具有危险因素的足是防治DF病的关键要素。为了进一步探讨DF危险因素的发生现状及其影响因素，本研究采用多中心联合横断面调查的方法对糖尿病患者进行DF危险因素的筛查。

1 对象及方法

1.1研究对象 采用整群抽样的方法，于2015年11～12月随机抽取全国8个省市11所三级甲等医院符合要求的糖尿病患者477例，男250例，女227例，平均年龄(61.14±13.70)岁，糖尿病病程(9.46±7.43)年。纳入标准：①符合WHO 1999年糖尿病的诊断；②无语言交流障碍；③自愿参与本研究；排除标准：①严重的认知功能障碍；②合并抑郁等精神疾病。

1.2测量工具

1.2.1一般资料 一般资料采用自行设计的量表，调查研究对象的人口社会学特征和与疾病相关的资料，包括患者的年龄、性别、文化程度、职业、糖尿病病程、空腹血糖(FPG)和糖化血红蛋白(HbA1c)、鞋袜穿戴情况等。

1.2.2DF高危因素评分量表 用Gavin足危险因素加权值积分方法评价〔3〕〔血管病变=1分，足部畸形=2分，保护性感觉缺失=3分，心脏疾病和(或)吸烟史=1分，病史>10年=2分，合并肾病或视网膜病变=1分，以前有足溃疡或截肢史=3分；累计得分为1～3分=低危足，4～8分=中危足，9～13分=高危足〕，其中血管病变通过询问患者有无足部发冷、静息痛和间歇性跛行及触诊足背动脉和胫后动脉判断；足结构畸形通过采用足部体查是否有高弓足、扁平足、拇外翻、爪形趾、锤状趾、胼胝等判断；保护性感觉缺失采用SemmesWeistein5.07/10 g单尼龙丝检查〔4〕；合适的鞋子宜大小合适、圆头、防滑、透气性好，且鞋底不宜太薄；合适的袜子宜浅色、无破损，且袜口勿太松或太紧〔5〕。其他项目通过询问病史及实验室检查结果进行判断。

1.3资料收集 调查员均为糖尿病专科护士或造口伤口专科护士，在调查之前对调查流程和筛查技能进行统一培训和考核，确保资料收集的准确性、一致性和可信性。DF高危因素筛查结果以下肢和足部症状和有关DF的检查结果中最严重的情况为准。为获得真实效果，向患者解释本研究的研究目的和意义，填写知情同意书，尽量由受试者自行填表，对文化水平低或视觉障碍者由调查员负责询问并填写完成。完成测评后，调查员立即逐项检查，及时补漏和纠正错误，以确认资料的合格。

1.4统计学方法 应用SPSS18.0统计软件进行t检验、方差分析和多元线性逐步回归分析。

2 结 果

2.1DF危险因素筛查结果 对477例糖尿病患者进行DF危险因素筛查，病程≥10年者205例，有血管病变者186例，合并肾病或视网膜病变者165例，有足溃疡史或截肢史者35例，存在足结构畸形者250例，保护性感觉缺失者250例，有心脏疾病和(或)吸烟史者130例。根据Gavin足危险因素加权值积分方法评价DF的危险程度，评分为(3.97±2.86)分，其中不存在DF高危因素的人群61例(12.8%)，低危足174例(36.5%)，中危足208例(43.6%)，高危足34例(7.1%)。

2.2DF危险因素的单因素分析结果 年龄、文化程度、病程和鞋袜不适均为DF的危险因素，见表1。

2.3DF危险因素的多因素分析结果 根据单因素分析的结果，以DF危险因素得分为因变量，以年龄、文化程度、病程和鞋袜不适为自变量，进行多元逐步回归分析，检验水准α入=0.10，α出=0.15，结果显示，进入回归方程的自变量为年龄、糖尿病病程和鞋袜不适，结果见表2。

表1 DF危险因素单因素分析分)

表2 DF危险因素的多元线性逐步回归分析

R=0.426；R2=0.182；F=50.899；P<0.001

3 讨 论

DF是下肢远端神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏〔6〕，其危险因素包括血管及微血管病变(主要表现为视网膜病变和糖尿病肾病)，足畸形、血糖控制不良和吸烟等〔7〕。本研究糖尿病足危险因素评分为(3.97±2.86)分，约87.2%的患者存在DF发生的危险因素，其中中高危患者占50.7%，比欧召容等〔8〕的调查结果高，这可能与本研究所选人群年龄及糖尿病病程较长有关。在筛查的DF危险因素之中，以足结构畸形和保护性感觉缺失发生率较高，均超过了50%，本研究常见的足结构畸形为高弓足、扁平足、拇外翻、锤状趾、胼胝和夏科关节病，其发病机制与糖尿病神经病变、糖尿病周围血管病变、不合适的鞋袜挤压及运动方式不恰当等有关〔9〕，因此预防足结构畸形的发生重点在于预防糖尿病神经病变和周围血管病变、建立良好的鞋袜穿戴习惯〔10〕和掌握合理的运动方式。保护性感觉缺失是DF周围神经病变中最严重的情况，本研究中糖尿病患者保护性感觉缺失的发生率为52.4%，有研究表明超过70%的DF溃疡与周围神经病变有关〔11〕，且周围神经病变是DF溃疡和截肢的第一危险因素，长期神经病变可使足部皮肤感觉减退或丧失，压力感觉域值上升，足底压力承受部位改变，肢体对外界不适刺激的反应减弱，这种情况下患者足部易受到物理因素损伤，如创伤、磨损、烫伤及视力不好自剪趾甲而受伤，尤其是穿鞋或足趾畸形等造成DF的发生〔12〕。周围血管病变作为DF的第二大危险因素，主要包括周围动脉病变和微血管病变，血管病变可以使血管硬化狭窄，影响血供，皮肤组织缺血、缺氧、代谢障碍，肢端发生溃疡坏死〔13〕。本研究中糖尿病周围动脉病变的发生率为39.0%，比胡晓昀等〔10〕的调查结果偏低，本研究糖尿病微血管病变主要包括糖尿病肾病及视网膜病变，发生率为34.6%，与胡晓昀等〔10〕的调查结果相近。本研究通过调查477例糖尿病患者结果显示DF溃疡史的发病率为7.3%，与常宝成等〔14〕报道的DF患者占同期住院糖尿病患者的8.57%相近，但比范丽凤等〔15〕和倪秀梅等〔16〕调查的足溃疡率12.78%～23.9%较低。有研究表明糖尿病患者若存在溃疡病史，其复发溃疡的风险增加10倍左右，孙好杰等〔17〕研究发现DF患者发生溃疡后 1、3和5年的累积新发溃疡率为 27.3%、57.2%和76.4%。因此对于有溃疡史的患者需要进行持续随访，早期识别并尽快解除危险因素，每1～3个月就应该进行一次DF风险筛查〔7〕。

本文多元逐步回归分析的结果显示年龄是DF危险因素的影响因素，年龄越大，DF危险因素越高，这与倪秀梅等〔16〕的调查结果一致。这可能与高龄的糖尿病患者本身的生理、心理和社会功能有关，具体体现在：①年龄大，生理功能衰退，合并的慢性疾病较多，②年龄大、文化程度低，不愿主动学习；③社会认知功能低下；④常常关注血糖变化及饮食控制而忽视了足部的护理等。因此对于高龄糖尿病患者，护理人员除了单纯的讲授方式基础上配合现场示范之外，更要考虑到老年患者的学习特点，利用图文并茂的PPT、图表或者视频采取浅显易懂的口头语言耐心地对其进行一对一的管理，提高患者的自我防护意识，逐步改变不良行为，并建议其更为频繁地进行足部的检查与护理。

DF的发生是一个漫长的过程，与糖尿病的病程密切相关，多元逐步回归分析的结果显示糖尿病病程是DF危险因素的影响因素，糖尿病病程越长，DF危险因素越高，与童奥等〔18～20〕的研究结果一致，但与倪秀梅等〔16〕的研究结果相反，这可能与糖尿病病程越长，长期高血糖水平造成患者神经及血管的损害程度越大，患者易合并各种慢性并发症有关。由此可见在糖尿病发病早期进行危险筛查，尽早筛查糖尿病患者DF危险因素，根据筛查结果及早地进行合理的干预是预防足部并发症的第一步。美国糖尿病协会(ADA)预计早期正确的足部护理至少能预防50%以上糖尿病相关的截肢〔21〕。

本文显示，鞋袜不适是引起糖尿病患者足部溃疡的原因之一，鞋袜穿戴合适可以有效度减少足部异常压力，减少胼胝、溃疡的发生，预防足部损伤〔22，23〕。本研究显示37.6%的患者鞋袜穿戴不适，主要包括穿尖头鞋、高跟鞋 、前后暴露的凉鞋、鞋子不透气不防滑及袜子紧口破洞等。多元线性逐步回归分析结果显示鞋袜不适是影响DF危险因素的影响因素之一，合理的穿戴鞋袜有利于降低DF危险因素评分，从而降低DF的发生。因此在护理糖尿病患者过程中，应当根据筛查表的结果对患者进行健康教育，告知患者正确的鞋袜穿戴方法，根据Tovey原则，即：①能减少足底压力、震动和切变力，能适应、稳定和支持已变形的足；②鞋要适合足的形状和大小；③足趾部分及足背有充足的空间，根据足部形状及水肿状况调整系鞋带鞋子的大小；④ 足跟部位舒适、合脚；⑤鞋子应适当限制关节的活动；⑥平衡有困难的患者应穿戴宽松和低后跟鞋〔24〕，可建议患者选择合适的鞋袜，鞋子要合脚且鞋头宽大，使足趾在鞋内稍可活动，不受挤压，其次鞋子透气性较好，以减少脚汗对皮肤的刺激以及降低真菌感染，避免穿高跟鞋和尖头鞋等，且每天检查鞋是否平整和鞋内有无沙粒等异物。袜子则选用质地要软和吸收性能良好的棉线袜，袜口的松紧要合适，不要过紧而影响血液循环，袜子要每天换洗。

综上所述，目前糖尿病患者高危足的发生率较高，DF的危险因素较为复杂，在所有DF危险因素当中以足结构畸形和保护性感觉缺失的发生率较高，且DF危险因素受到患者年龄、糖尿病病程及鞋袜不适的影响，患者年龄越大，糖尿病病程越长，鞋袜不适，其DF危险因素评分越高。