乌司他丁治疗老年肝部分切除术患者的疗效及对应激性高血糖和胰岛素抵抗的影响

刘 玲 方金鸣 余 聪 周 锐 彭晓红

(华中科技大学附属普爱医院，湖北 武汉 430000)

肝部分切除术属于上腹部手术，老年患者在实施重大手术过程中，极易出现应激性高血糖，这将会增加围术期并发症的发生率，影响术后正常恢复，而胰岛素抵抗也是引发围术期高血糖的重要因素〔1，2〕。近年来，乌司他丁作为蛋白酶抑制剂，对蛋白酶、弹性蛋白酶、透明质酸酶等多种水解酶的活性具有抑制作用，从而稳定细胞膜和溶酶体膜、抑制氧自由基和促炎因子的释放，有助于缓解围术期创伤性应激反应〔3,4〕。本研究旨在观察乌司他丁对肝部分切除术患者围术期应激性高血糖、胰岛素抵抗的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年11月至2016年11月华中科技大学附属普爱医院接诊的92例行肝部分切除术的老年患者，研究已获该院伦理委员会批准实施。纳入标准：①符合肝部分切除术适应证，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；②肝功能Child A级；③年龄60～75岁；④对此次研究知情同意。排除标准：①肿瘤远处转移；②合并心、肺、肾等严重器质性病变；③近期内有手术史或重大创伤；④近期服用过对血糖有影响的药物；⑤糖尿病史；⑥对研究药物过敏。按随机数表法分为两组，每组46例。观察组男26例，女20例；年龄61～75岁，平均(68.42±1.48)岁；ASA分级Ⅰ级41例，Ⅱ级5例；手术原因：肝癌41例，肝血管瘤3例，肝内胆管结石2例。对照组男29例，女17例；年龄60～74岁，平均(68.35±1.51)岁；ASA分级Ⅰ级39例，Ⅱ级7例；手术原因：肝癌40例，肝血管瘤3例，肝内胆管结石3例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 两组入室均进行心率、心电图、血氧饱和度等常规检测，在入室后给予咪达唑仑2.0～3.0 mg、阿托品0.5 mg静脉诱导。在麻醉诱导前，观察组给予乌司他丁(规格5万U，厂家：广东天普生化医学股份有限公司，国药准字H19990133)静脉注射，剂量40万U；对照组给予等量的生理盐水。两组均使用异丙酚1.0 mg/kg，咪达唑仑3.0 mg、顺苯磺阿曲库铵0.6 mg/kg进行麻醉诱导。术中麻醉维持均使用靶控输注瑞芬太尼，靶浓度维持在3.5～5.0 ng/ml，并吸入七氟烷，七氟烷呼吸末浓度维持在1.5%～3.0%，给予顺苯磺阿曲库铵3.0 μg·kg-1·min-1静脉输注，并间断静脉注射芬太尼4.0～5.0 μg/kg。

1.3观察指标 ①围术期情况：包括手术时间、术中出血量、苏醒时间；②血糖及胰岛素抵抗情况：于T1(手术前)、T2(切肝后20 min)、T3(术毕)、T4(术后1 d)各时点，经中心静脉导管采集血液样本2 ml，使用ACCU-CHEK Performa便携式血糖仪检测血糖，采用稳态模式评估法计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)；③高血糖发生率：以血糖≥8.1 mmol/L定义为高血糖，记录T3、T4时点高血糖发生率；④记录术后并发症。

1.4统计学方法 应用SPSS18.0统计软件，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验和Fisher精确概率法。

2 结 果

2.1两组围术期情况比较 两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组术中出血量、苏醒时间明显少于对照组(P<0.001)。见表1。

表1 两组围术期情况比较

2.2两组不同时间点血糖比较 两组在T1时点血糖比较差异无统计学意义(P>0.05)，T2、T3、T4时点血糖均明显高于T1时点(P<0.05)，观察组T2、T3、T4时点血糖均明显低于对照组(P<0.001)。见表2。

表2 两组不同时间点血糖比较

与T1时点比较:1)P<0.05；下表同

2.3两组不同时间点HOMA-IR比较 两组在T1时点HOMA-IR比较差异统计学意义(P>0.05)，两组T2、T3、T4时点HOMA-IR均明显高于T1时点(P<0.05)，观察组T2、T3、T4时点HOMA-IR均明显低于对照组(P<0.001)。见表3。

表3 两组不同时间点HOMA-IR比较

2.4两组围术期高血糖发生率比较 观察组在T3、T4时点高血糖发生率〔7例(15.21%)、4例(8.69%)〕明显低于对照组〔18例(39.13%)、14例(30.43%)；χ2=6.646、6.907；P=0.010、0.009〕。

2.5两组术后并发症比较 两组术后腹水、胆漏发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组急性低血糖、酮症酸中毒发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

3 讨 论

相关数据显示，在肝脏疾病患者中，50%～70%的患者可伴有不同程度的糖耐量异常或代谢综合征，而有15%的患者可进展成为肝源性糖尿病〔5〕。有报道指出，在此类患者实施重大手术过程中，机体的循环、解剖、病理生理均会遭受到严重的干扰，加之老年患者机体免疫功能衰退，围术期的高血糖会令手术所致的病理改变增加，继而增加手术失败的风险〔6,7〕。此外，在病程较长且长期血糖控制不佳所出现的器官器质性损伤患者中，围术期高血糖可进展成为酮症酸中毒，或由于血糖的波动剧烈引发急性低血糖〔8〕。而在此过程中，胰岛素抵抗也起着重要作用。

胰岛素抵抗主要指各类原因导致的胰岛素促葡萄糖利用率和摄取率降低，机体出现过多的代偿性分泌，出现高胰岛素血症，若不采取及时的干预措施，极易进展成为2型糖尿病或代谢综合征等，且可诱发一系列围术期并发症〔9,10〕。Kaibori等〔11〕报道称，患者实施肝脏外科手术中，手术和麻醉的刺激可引发儿茶酚胺大量释放，刺激交感神经兴奋，引发应激性糖代谢障碍，并增加胰岛素抵抗的发生率。杨平等〔12〕研究也显示，在肝部分切除术中存在明显的胰岛素抵抗，部分患者在手术开始几分钟内就会出现胰岛素抵抗，且持续状态长达数周。

近年来研究发现，乌司他丁有助于改善代谢综合征患者的胰岛素抵抗，但其作用机制仍未得到明确阐明〔13,14〕。本研究结果显示，使用乌司他丁的患者在各时点血糖和HOMA-IR水平均比使用生理盐水的患者低，且使用乌司他丁的患者在术毕、术后1 d时高血糖的发生率明显低于使用生理盐水患者低。这可能是由于乌司他丁作为蛋白酶抑制剂，不仅对多种蛋白酶具有抑制作用，且可预防溶酶体释放所致的过度炎症反应，降低机体应激反应，避免肝糖原过度释放，继而实现缓解围术期应激性高血糖和胰岛素抵抗的目的〔15〕。訾雪剑等〔16〕动物试验显示，乌司他丁有助于缓解肝脏外科手术所致的应激反应，对肝功能、免疫功能均具有保护作用，在促进术后恢复中具有积极意义。于冬男等〔17〕报道也显示，乌司他丁对不同年龄段的肝部分切除术患者围术期应激性高血糖均具有抑制作用。此外，本研究还显示，使用乌司他丁的患者术中出血量明显较少、苏醒时间更短，且术后急性低血糖、酮症酸中毒发生率也明显降低，提示乌司他丁在有效缓解围术期应激性高血糖和胰岛素抵抗后，有利于促进术后恢复，并减少并发症的发生率。