不同外科治疗方案治疗老年高血压脑出血患者的疗效比较

裴明和 梁 合 孙 捷 赵晓军

(定西市人民医院，甘肃 定西 743000)

高血压脑出血是指在非外伤情况下高血压患者的下脑内动脉、静脉、毛细血管自发性破裂而致的脑实质出血，是目前对人类生命威胁严重的主要疾病之一，其已引起国内外学者的关注和重视〔1〕。高血压脑出血患者起病急骤，具有高发病率、高病死率和高致残率〔2〕。临床中目前多经外科手术对高血压脑出血患者进行治疗，且已取得了较好的临床疗效，随着人们对脑出血手术治疗认识的提高和神经外科手术技术的不断发展，对于高血压脑出血手术治疗的方式也逐渐细化〔3〕。虽然临床上具有较多的手术方法，但各类手术各有优缺点，尤其对于高血压脑出血老年患者来说，其机体各项机能衰退，手术耐受力较差，影响临床疗效，因而应选择最恰当的手术方式进行治疗〔4〕。本研究对YL-1型颅内血肿穿刺联合生物酶液化术治疗及经开颅去骨瓣减压联合血肿清除术治疗高血压脑出血老年患者的疗效进行了比较，以期能为后期临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月至2017年1月定西市人民医院收治的168例高血压脑出血老年患者为研究对象，依据随机数字表法将患者分为对照组(n=84)和观察组(n=84)。观察组男51例，女33例。年龄为65～87岁，平均(74.28±5.21)岁。术前格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分为3～15分，平均(7.22±1.48)分。平均血肿量为(46.28±4.92)ml；50例基底节出血，34例其他部位出血；对照组男55例，女29例；年龄65～86〔平均(73.59±5.65)〕岁；术前GCS评分3～15〔平均(7.14±1.36)〕分；平均血肿量为(44.93±5.46)ml；53例基底节出血，31例其他部位出血。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，可行比较。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①临床诊断为高血压脑出血；②年龄≥65岁；③自发性脑出血且经CT检查证实为颅内出血；④符合手术指征者；⑤监护人或患者本人自愿签署知情同意书者。排除标准：①外伤性脑出血患者；②存在凝血机制障碍者；③合并严重脏器功能障碍者；④存在动脉瘤、脑血管畸形、脑疝等疾病者；⑤严重精神障碍等影响术后评估者。

1.3方法 观察组经YL-1型颅内血肿穿刺联合生物酶液化术治疗，对照组经开颅去骨瓣减压联合血肿清除术治疗。患者入院后均常规行心电监护和吸氧治疗，确保呼吸道畅通，若GCS评分<8分者，积极行气管插管，行脱水治疗以缓解脑水肿，降低颅内压，维持血压为140/90 mmHg。①对照组：患者行全身麻醉，定位血肿位置以确定手术切口。采用顶叶入路清除破入脑室的血肿，切开皮层后，对脑室内血肿进行清除后，经侧脑室壁血肿穿破处对脑内残余血肿进行清除，然后行脑室外引流。②观察组：CT室内定位血肿以确定头皮穿刺点，经CT确定并测量头皮穿刺点与靶点的直线距离作为穿刺针长度选择依据。常规铺设消毒铺巾，使用2%利多卡因行局部浸润麻醉至骨膜。使用YL-1型颅内血肿穿刺针在电钻辅助下缓慢进入血肿。对于固态、半固态和液态血肿分别采取震荡、粉碎、冲洗、抽吸等操作手法，遵循“等量交换”原则。完成YL-1型颅内血肿穿刺术后，在血肿内注入2～3 ml生物酶血肿液化剂，关闭引流管，将引流管与无菌引流袋连接，关闭3～4 h后开放引流，使用无菌敷料对穿刺针进行包扎。术后行头颅CT复查。

1.4观察指标 比较两组手术住院情况、神经功能、生活能力、临床疗效和并发症情况。①手术住院情况：记录并比较出血量、手术时间、清除率、住院天数、住院费用；②神经功能：采用神经功能缺损评分(NIESS)评分进行评价，包括意识、水平凝视功能、面瘫、言语、上肢肌力、手肌力、下肢肌力和步行能力。总分45分，分数越高说明神经功能越差，轻型:0～15分,中型:16～30分,重型:31～45分；③生活能力：采用Barthel指数(BI)评定量表进行评价，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯。总分100分，分数越高说明生活能力越佳，重度依赖：≤40分，中度依赖：41～60分，轻度依赖：61～99分，无须依赖：100分；④临床疗效：临床体征和症状完全消失，神经功能缺损评分减少>90%，恢复正常生活为治愈；临床体征和症状明显改善，神经功能缺损评分减少为46%～90%，可独立家庭生活为显效；临床体征和症状有所改善，神经功能缺损评分减少为18%～45%，有部分日常生活能力为有效；临床体征和症状无显著改善，神经功能缺损评分减少不足18%，需长期卧床，无法自理生活。总有效率=治愈率+显效率+有效率；⑤并发症：记录患者肺部感染、营养不良、上消化道出血和再出血的发生率。

1.5统计学方法 采用SPSS20.0软件行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组手术住院情况比较 两组出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组较对照组患者手术时间短、清除率高、住院天数短、住院费用低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术住院情况比较

2.2两组神经功能和生活能力比较 治疗前两组NIESS评分和BI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后较治疗前两组NIESS评分和BI评分均改善，但观察组NIESS评分低于对照组，BI评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3两组临床疗效比较 观察组和对照组临床总有效率分别为97.62%和82.14%，观察组明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4两组并发症情况比较 观察组和对照组并发症总发生率分别为8.33%和16.66%，观察组显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表2 两组神经功能和生活能力比较分)

与本组治疗前比较：1)P<0.05

表3 两组临床疗效比较〔n(%)，n=84〕

表4 两组并发症情况比较〔n(%),n=84〕

3 讨 论

高血压脑出血患者短期内可在颅内形成血肿，对周围脑组织产生压迫，造成缺氧缺血，继而导致脑水肿，促使脑组织损伤加重〔5〕。且患者血肿内容物释放和蛋白降解产物可造成应激反应，增多氧自由基，释放神经毒素，造成继发脑损伤。血肿急性膨胀挤压周围脑组织可能引起脑疝，对生命中枢产生压迫，引起死亡〔6〕。因此及时消除血肿和周围水肿，降低颅内压，修复和保护受压迫周围脑组织，是治疗本病，挽救患者生命的关键〔7〕。但高血压脑出血患者多为老年人群，多数患者合并冠心病、糖尿病、肝肾疾病等疾病，手术耐受性较差，若给予传统开颅手术治疗，创伤较大，手术时间较长，术中失血量大，易发多脏器并发症，预后不佳〔8〕。传统的开颅手术操作复杂，对患者造成的创伤大，正常脑组织干扰严重，部分接近中枢神经系统或隐蔽部位易产生操作盲区，血肿清除不彻底，术后神经功能恢复缓慢〔9〕。而YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针操作简单，安全性较佳，穿刺成功率可达100%，可有效清除脑内血肿〔10〕。

YL-1型颅内血肿穿刺术不仅能够有效降低创伤，还能够较快清除血肿，因而极大缩短了手术时间，为患者争取了充足的抢救时间，改善了高血压脑出血患者预后〔11〕。且穿刺管直径仅3～5 mm，对脑组织产生的损伤较小，可减轻因手术而导致的炎性反应和周围炎性水肿〔12〕。尿激酶是由人体尿液中分离而来的蛋白酶，是可直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统的纤溶酶直接激活剂，促使纤溶酶原降解为纤溶酶〔13〕。因而经YL-1型颅内血肿穿刺后行尿激酶注射能够显著提高血肿清除率，促进血块中纤维蛋白在短时间内溶解液化，避免因血肿残留而造成损伤〔14〕。且经YL-1型颅内血肿穿刺联合生物酶液化术治疗能够有效降低占位效应，抑制毒性物质的释放，降低血肿增大的发生率，缓解继发性水肿程度，降低对周围脑组织产生的损伤〔15〕。本研究显示，YL-1型颅内血肿穿刺联合生物酶液化术治疗老年高血压脑出血患者手术时间短、清除率高、住院天数短、住院费用低，且临床疗效显著，神经功能恢复较佳，并发症发生率较低。