发挥医疗保障对健康中国建设的引领作用：陕西实践与改革方向

关博　张本波

医疗保障制度是健康服务的基本筹资来源，党的十九大报告中，进一步强调了全面建立中国特色医疗保障制度对健康中国建设的基础性支撑作用。从陕西实践来看，尽管医疗保障体系建设日渐完善，但由于医疗保障顶层设计缺位、健康兜底水平偏低、医保支付标准建设滞后、对就医秩序缺乏调节等原因，对健康中国的纵深引领体现仍然不足。要落实十九大报告完善国民健康政策的总体部署，以制度建设中的短板缺项为重点突破，织密扎牢民生医疗保障网，发挥好医疗保障体系的资源配置功能，为全周期保障人民健康打牢筹资和服务供给基础。

一、构建牢固的医疗保障体系是健康中国建设的关键

以基本医疗保险为核心的医疗保障制度，不仅是各类健康服务的支柱筹资来源，以医疗保障制度普遍覆盖和三方购买服务为杠杆，可以有效提升城乡居民的健康风险抵御能力，并对医疗卫生服务资源配置、药品规范使用和城乡居民健康管理起到基础性的引导作用。扎牢织密城乡居民医疗保障网，充分发挥医疗保障制度对健康服务资源配置的优化作用，是推进健康中国建设的关键与核心。

一是以医保支付为杠杆，优化医疗资源配置结构。当前，我国基本医疗保险基金已经是医院医疗服务最大购买方，医疗保险的实际支付标准，在医疗卫生服务中相当于价格信号作用，积极引导医疗服务机构调整资源和药品配置结构，是医疗卫生服务体系和药品流通体系改革的基础性杠杆政策。同时，在不同等级医疗机构间、不同职级别的医师之间，采取差异化报销政策，提高高等级机构和高专业技术职级医生的个人实际自付水平，促进参保人员就医需求更多向基层机构分流，推动实现分级诊疗和有序就医。

二是发挥好疾病经济风险分担功能，实现对贫困人口的健康托底。贫困与健康恶化往往相伴相生，“因病致贫”已经成为贫困人口首要的致贫和返贫因素。完善医疗保障制度建设，可以有效减轻贫困人口的就医问诊经济压力，抑制重特大疾病等灾难性卫生风险发生和发展，彻底斩断因病致贫、因病返贫恶性循环链条。

三是加强支付机制刚性约束，构筑医疗控费“防火墙”。医保支付机制是实现医保资金联动医疗服务和药品资源配置的基本途径，支付方式和支付标准决定着门诊、住院、药品和检查等项目数量、结构、以及支出水平，并对患者获得的医疗服务质量和健康结果产生直接影响。

二、发挥医疗保障体系促进健康中国建设的陕西经验

近年来，陕西省医疗保障体系日渐完善，基本医疗保险覆盖全民，贫困人口大病托底机制更加健全，制度效率有所改善，这些都有效减轻城乡居民就医经济负担，部分消除贫困人口等弱势群体卫生资源利用障碍，减少不合理医疗资源使用，对提升陕西健康城乡居民健康水平等方面起到了积极促进作用。

一是基本医疗保险“应保尽保”。2011年起，陕西省以困难企业职工、灵活就业人员、农民工、宗教教职人员、领取失业保险金人员等特殊群体为重点，开展城镇基本医疗保险参保登记专项行动。2013年，将部分中央驻陕单位、部属高校13.41万人纳入职工基本医疗保险范围。全省城镇基本医疗保险实际参保人数达到1247万人，实际扩面人数300万人，参保率达到95%以上，新农合参合人口2578.28万人，参合率达99.83%。

二是“四重保障”线兜底贫困人口。形成包括新农合、新农合大病保险、重特大疾病医疗救助和大病补充医疗保险在内的贫困人口多层次健康风险分担机制。2016年，陕西省各级财政补贴7570多万元用于农村贫困人口参合个人交费部分补助；新农合通过升报销比例、升封顶线水平、降起付门槛、降住院押金等措施，为贫困人口大病多报销11亿多元；将农村贫困人口全部纳入重特大疾病医疗救助范围，使农村贫困人口住院医疗费用政策内报销比例提高到80%；为农村建档立卡贫困户建立大病补充医疗保险，进一步提高报销比例3个百分点。

三是支付方式改革降低健康服务成本。“十二五”以来，陕西省积极探索支付方式改革，由过去较为单一的付费方式转向以总额预算为基础，按项目、按定额、按单病种付费等多种方式相结合的付费模式，并按照“超支分担、结余奖励”的原则，实行弹性结算，以求有效地建立起与医疗机构风险分担的机制。目前，全省13个市（区）中已有10个建立了按病种付费结算制度，西安、咸阳、铜川、汉中、商洛、榆林、延安7个市按病种付费制度覆盖职工和城镇居民医保，宝鸡、杨凌和韩城覆盖城镇居民。平均每例单病种住院费用与未实行此结算方式前比较，统筹基金支付额度和患者负担均呈现不同程度下降，其中三级医院总费用平均降低1100多元，二級医院总费用平均降低800多元。医疗保险支付方式改革减轻了参保人员的负担，遏制了医疗费的过快增长，较好地协调了医、保、患三方关系在引导和规范医疗服务供需双方行为方面初见成效。

三、医疗保障体系对健康中国建设纵深引领不足

陕西医疗保障体系建设“规定动作”标准，较好的完成了全民医保体系建设、健康扶贫、医保支付机制改革等重点任务，对健康陕西建设的杠杆作用初步体现。但也要看到，由于医疗保障顶层设计缺位、健康兜底水平偏低、医保支付标准建设滞后、对就医秩序缺乏调节等原因，医疗保障体系对各类健康服务资源优化配置和利用引导的规范不够，对健康中国各项任务的纵深引领作用有待进一步发挥。

一是“两保合一”制度缺乏通盘设计，影响城乡居民基本医疗保障权。2016年6月，陕西省下发《深化医药卫生体制改革综合试点方案》，明确统一后的城乡居民基本医疗保险实施市级统筹，由卫生计生部门管理。但由于卫计部门原来管理的新农合制度结构更加“碎片化”，统筹层次普遍集中于县市级，目录确定复杂，信息化建设程度相对落后，由卫计部门整合两项基本医疗制度面临更多实际操作障碍。因此，陕西省各地市在改革中重新把人社作为两保合一改革负责单位。从其他省份改革情况来看，选择人社部门牵头的也占了绝大多数。改革牵头部门博弈摇摆相对放慢了陕西省两保合一步伐，造成城镇居民与农村居民的报销比例、目录等方面依然事实不统一，信息管理也处于分割状态，对城乡居民尽早享有平等基本医疗保障造成了不利影响。

二是农村贫困人口医疗保障水平偏低，尚不能做到完全兜底。陕西省贫困人口病人多，贫困程度深，健康扶贫任务重。2015年底全省105.72万户316.72万人贫困户中，患重大疾病32.99万人，患病率36.33%，户均患病1.15人。因病致贫分别占全省贫困户和贫困人口的31.89%和28.68%。然而由于地方财力局限，目前大病保障水平总体有限，及时考虑大病补充医疗保险，贫困人口大病住院费用报销比例仅为83%，依然有近2成左右医疗费用需要個人自付，因灾难性卫生支出而发生因病致贫和返贫问题依然没有得到完全解决。

三是医保支付标准建设落后于药品改革进程，对“高药价”缺乏制约。发挥好医疗保险控费作用，是在市场价格机制主导下保持药品价格稳定的关键一环，而医保支付标准制定和实施是引导生产者降低药品价格的主要政策工具。由于医保支付标准等药品价格管理手段缺位，2016年以来，陕西省药品价格有所上涨，城市医院销售药品、县级医院销售药品和基层医疗机构销售药品的上涨品规占比分别达到5.25%、12.69%和9.82%，其中低价药、短缺药、血液制品涨幅较大。药品价格上涨一方面冲抵了公立医疗机构“医药分开”的改革红利，并在一定程度上抬高了城乡居民基本医疗卫生服务可及成本。

四是医保支付差异化体现不明显，对就医秩序规范和引导乏力。2015年陕西出台了《关于配合分级诊疗制度推行调整全省各类基本医疗保障报销政策的指导意见》规定。但从实施效果来看，现行医保差异化报销标准未能实现有序的分级诊疗目标。2016年陕西省平均病床使用率为75.69%，其中：医院82.22%、卫生院46.47%、社区服务中心（站）39.07%，意味着城市高等级医疗机构资源利用水平是基层机构的2倍左右，对城乡居民健康服务需求依然有着明显虹吸效应。同时，跨统筹地区转诊约束不足，异地就医结算便利进一步释放和刺激了医疗需求和医疗费用快速增长，筹基金收入远低于支出的增长，基金运行风险逐年加大。2015年，宝鸡、咸阳、汉中的职工医保基金和铜川、商洛的城居医保基金已出现当期赤字，其中宝鸡和铜川连续3年出现当期赤字。

四、推动医疗保障体系更加充分引领健康中国建设的改革建议

在健康中国战略下，要更加注重发挥各类医疗保障制度的健康促进作用和对健康服务供给侧改革的杠杆引领作用，要对当前制度建设中的短板缺项重点发力，织密扎牢民生医疗保障网，改善城乡居民特别是贫困人口的基本健康服务可及性，优化健康服务资源配置结构，减少无效资源使用与浪费，为全周期保障人民健康打牢筹资和服务供给基础。

一是重新理顺改革思路，加快推动基本医疗保险制度整合。根据国家医保管理体制改革的总体部署，在尊重制度发展起点、改革路径和现实困难基础上，参考其他省份成熟做法，重新进行“两保合一”改革方案设计。实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理等“六统一”，彻底解决医保城乡二元结构问题，使城乡居民享有更加公平的基本医疗保障权利。

二是进一步完善健康扶贫政策，守住贫困人口健康底线。健全健康精准扶贫机制，梳理城乡居民疾病谱系，以诱发灾难性卫生支出的重特大疾病为重点，全面提高贫困人员基本医疗保险和补充保险报销水平，做好医疗救助与医疗保险制度间统筹衔接，提升健康托底水平，使贫困人员个人政策内无自付。加强省级财政对基层专项转移支付力度，落实医保健康扶贫财务责任。同时，严格执行分级诊疗政策，合理释放贫困人口就医需求，避免造成基金支出激增，挤压正常医疗给付支付。

三是加快推进陕西版医保支付标准，挤压药品价格和高值耗材虚高水分。利用药品集中招标采购数据，以省级范围内集中招标最低价为基础，确定医保药品支付标准和支付水平，并根据市场价格变化动态调整，使支付标准接近产品真实价格。全面实施药品一致性评价，利用医保支付杠杆支持同一药品通用名下质量优、疗效好的药品，促进价格“虚高”药品市场出清，充分发挥医保支付标准“发现价格”和“引导价格”功能。探索实施高值耗材医保支付标准办法，规范高值耗材价格，进一步减轻城乡居民就医自付压力，并防止“医药分开”改革后出现把药品收入折损部分向高值耗材转移现象。

四是用好用足医保差异化支付手段，促进形成合理就医秩序。在加快提升基层医疗服务供给质量前提下，配合分级诊疗改革总体进程和医疗联合体模式建设，进一步完善差异化报销政策，以医保支付水平和报销比例为杠杆，引导城乡居民有序就医，实现就医需求属地化、基层化。以基层医疗机构为重点，加快建立门诊统筹制度。提高城市二级医院及以下医疗机构的报销比例。规范双向转诊行为，对自行向上转诊和外出就诊所发生的医疗费用，医保基金在原报销比例基础上合理折减支付。在医联体内部打通起付标准计算，上下转诊住院按照连续住院报销，不再另设置起付标准。

（本文为国家社科基金青年项目《供需结构性耦合视角下我国多层次长期照护保障体系评估及改革思路研究》（18CSH058）阶段性成果）

（关博，中国宏观经济研究院社会所副研究员。张本波，中国宏观经济研究院社会所研究员）