中耳炎2 472例术中面神经情况及处理分析△

王开仕 倪玉苏

中耳乳突的解剖结构比较复杂，因此从事耳显微外科的医师不仅应熟悉颞骨解剖，而且应掌握足够的显微手术技巧，具备处理术中特殊状况的能力。术中对面神经的正确处理是耳科医师必须掌握的技巧[1-4]。由于病变性质和程度不同，对中耳炎术中面神经的处理方式也各有差别。如何正确处理术中遇到的面神经问题，并尽最大可能防止面神经损伤及面瘫发生是本文研究的主要问题；同时观察术前已发生面瘫的病例经术中面神经处理后的效果，为临床医师提供指导。

1 资料与方法

1.1 资料 2005～2016年在我科进行的中耳炎手术病例共2 472例，其中男性1 140例，年龄2～76岁，平均(39.47±14.96)岁；女性1 332例，年龄2～78岁，平均(42.90±13.29)岁。包括中耳胆脂瘤816例、非胆脂瘤中耳炎1 656例。排除不明原因的术前面瘫、肿瘤引起的面瘫和外伤、病毒感染引起的面瘫患者。

1.2 方法 对于中耳胆脂瘤患者，施行开放式鼓室成形术，病变范围广泛者行乳突根治术加鼓室探查术。对于非胆脂瘤中耳炎患者，施行开放式、完璧式、完桥式鼓室成形术和单纯鼓膜成形术等术式。完璧式、完桥式鼓室成形术及单纯鼓膜成形术中，在保留听骨链的情况下，听骨链后面的水平段面神经未窥见裸露者，按未裸露处理。

术前没有面瘫、术中面神经没有暴露、面神经自然裸露或者病灶清除后面神经暴露但无明显肿胀的病例，均不行面神经骨管开放减压。面神经轻度肿胀、骨管缺损较小的病例(如面神经局限疝出等)行骨管开放减压，骨管开放程度视面神经肿胀程度而定。骨管开放后面神经仍明显肿胀者行鞘膜切开减压，并用筋膜覆盖面神经。术前有面瘫的病例，术中均行骨管开放减压，并视骨管开放后面神经的肿胀程度决定是否行鞘膜切开。

1.3 统计学处理 使用统计学软件Stata 12.0进行Pearsonχ2检验，比较中耳胆脂瘤和非胆脂瘤中耳炎患者面神经裸露发生率，术中需行面神经骨管开放及鞘膜切开减压的比例。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 面神经裸露情况及其处理 中耳胆脂瘤病例，术中面神经裸露发生率、术中需行面神经骨管开放的比例、需行鞘膜切开减压的比例均比非胆脂瘤中耳炎病例高，差异均有统计学意义(P值均<0.05，表1)。

表1 中耳炎病例术中面神经裸露发生率及其处理[n(%)]

注：骨管减压及鞘膜切开的患者包括术中清除肉芽及纤维组织后发现面神经肿胀明显的病例

中耳胆脂瘤和非胆脂瘤中耳炎不同术式术中面神经裸露发生率及处理见表2、3。非胆脂瘤中耳炎开放式鼓室成形术中的面神经裸露发生率(P=0.006，P<0.05；表3)及行面神经骨管开放(P=0.000，P<0.05；表3)均比非开放式鼓室成形术高；需要鞘膜减压的比例两者之间差异没有统计学意义(P=0.018，P>0.05；表3)。

表2 中耳胆脂瘤不同术式术中面神经裸露发生率及处理(n)

表3 非胆脂瘤中耳炎不同术式面神经裸露及处理(n)

注：骨管减压及鞘膜切开的病例包括术中清楚肉芽及纤维组织后发现面神经肿胀明显的病例，以及4例因术中操作不慎引起面神经暴露鞘膜损伤的病例

术前没有面瘫、术中行面神经骨管切开及鞘膜切开的病例，术后均未发生面瘫。6例患者术中面神经骨管完整，但术后发生迟发性面瘫，经激素、抗生素等保守治疗后面神经功能均完全恢复。

2.2 典型病例

1)1例患者在外院行中耳炎手术，术后出现面瘫2个月。术中见：碎骨片压迫面神经致其肿胀，予面神经骨管开放及鞘膜切开减压。术后2个月面瘫完全恢复。

2)1例患者因面神经邻近茎乳孔段明显畸形而导致术中面神经部分离断，行离断部分局部缝合。该患者邻近茎乳孔段面神经管及面神经明显畸形，无法识别面神经走行。CT及重建图像见图1、2，图3显示直接缝合术中损伤的面神经鞘膜。术后2个月面瘫完全恢复。

图1. 冠状位CT显示面神经邻近茎乳孔区域畸形

图2. 轴位CT显示面神经邻近茎乳孔段畸形面神经管重建

图3. 异位畸形及损伤后的面神经干，缝合损伤的面神经鞘膜

图4. 术中面神经茎乳孔区瘢痕增生，面神经结构不清 图5.面神经改道后，行端端缝合

3)1例术前面瘫HB Ⅲ级的中耳胆脂瘤患者，因面神经骨管破坏严重，大量纤维组织包裹，无法识别面神经，二腹肌嵴破坏，无法定位面神经，术中出现邻近茎乳孔段的面神经完全离断，行面神经水平段、锥曲段、垂直段改道，损伤处端端吻合(图4、5)。术后1年，面神经功能恢复至HB Ⅳ级。

4)术中操作引起4例面神经鞘膜暴露及损伤者，均行面神经骨管开放减压。

5)术前已经存在面瘫的病例，术中面神经处理方式以骨管开放减压为主，并根据面神经肿胀情况决定是否行鞘膜切开减压。术后恢复情况见表4。

表4 术前伴面瘫中耳炎病例的处理及效果(n)

3 讨论

面瘫是慢性中耳炎尤其是中耳胆脂瘤的常见并发症。有文献[5-6]报道，慢性中耳炎面瘫的发生率为0.16%～5.1%。引起面瘫的原因有骨炎、骨破坏、细菌毒素、胆脂瘤压迫水肿、胆脂瘤基质分泌神经毒性物质等[7-8]，医源性面神经损伤也是一种因素。鼓室成形术中面神经裸露比较常见，主要是病灶破坏面神经管骨质所致，手术操作不慎亦可引起。在慢性中耳炎中，面神经管裂开的发生率很高，表明慢性中耳炎与面神经管裂开的存在之间没有关联[9]。

3.1 中耳炎面瘫的处理 根据中耳炎的分型[10]，将本组病例分为2大类，即中耳胆脂瘤和非胆脂瘤中耳炎。在鼓室成形术中，清除病灶后，裸露的面神经可能会出现不同程度的肿胀，有必要评估面神经的程度，并根据需要行面神经减压，以预防面瘫的发生。减压的方式包括面神经管切开和鞘膜切开。国外文献[11-12]对于是否需要切开面神经鞘膜尚没有达成共识。Cawthorne[13]建议，术前不完全面瘫的病例，面神经鞘膜切开不是必需的，但术前已经发生完全性面瘫的患者应该切开鞘膜。

本研究结果显示，中耳胆脂瘤患者术中面神经裸露发生率比非胆脂瘤中耳炎高，可能与胆脂瘤破坏、压迫面神经骨管有关；术前中耳胆脂瘤发生面瘫的概率也比非胆脂瘤中耳炎高，与面神经骨管受压、骨质破坏及炎症感染、引流不畅有关。术前没有面瘫术中行面神经骨管减压及鞘膜切开减压的患者中，术后也未发生面瘫。

3.2 术中面神经鞘膜切开减压的分析 从术后效果看，中耳炎术中面神经鞘膜切开减压是相对安全的。本组面神经鞘膜切开减压中，没有因为炎症导致面神经进一步肿胀或坏死而引起面瘫或面瘫加重的情况。当然，术后耳道引流通畅，足量抗生素及适量激素的应用也是至关重要的。但是本研究是回顾性分析，并非大样本随机对照研究，因此，不能断言面神经鞘膜切开对恢复效果绝对没有不良影响。所以，对于术前已有面瘫，术中发现肿胀面神经张力很大时，进行鞘膜切开，但不常规推荐鞘膜切开作为减压的必要措施，特别是对于术前没有面瘫的患者，因为切开后有可能增加感染机会。

3.3 术中面神经的裸露情况 开放式鼓室成形术的面神经裸露发生率比其他术式高，与开放式中耳炎病灶相对复杂，以及面神经术中暴露较彻底有关。鼓膜成形术，完璧式、完桥式鼓室成形术中由于保留了听骨链，面神经水平段有可能暴露不完全，面神经裸露也不容易发现。

3.4 迟发性面瘫的处理 导致迟发性面瘫的原因有很多[14-15]。本组6例患者术中面神经骨管均显示完整，可见术后迟发性面瘫与面神经是否裸露没有必然联系。迟发性面瘫可能与术中清除病灶刺激面神经、引流不畅、细菌感染等有关，予抗炎、消肿、应用激素、改善引流等措施后，面神经功能完全恢复。对于迟发性面瘫患者，若确定术中没有损伤面神经，一般不需要再次手术开放减压。如果术中发现面神经肿胀，可适当开放邻近骨管减压；而对于张力很大的肿胀且充血的面神经鞘膜，进行鞘膜切开减压，也是预防迟发性面瘫的重要方法。

3.5 面神经损伤的处理 面神经部分损伤，包括鞘膜损伤、面神经干损伤，需要进一步开放鞘膜减压；若面神经干小部分损伤(不超过1/3)，也可以缝合损伤部分鞘膜，不需要移植。本组有1例病例由于邻近茎乳孔段面神经畸形导致术中无法识别面神经走行，因而损伤了部分面神经干，术中直接缝合损伤的鞘膜，术后2个月，面瘫完全恢复。如果面神经大部分或者完全离断，则需要行面神经改道，后行损伤处面神经端端吻合或神经移植修复。本组另有1例茎乳孔区面神经离断后，经面神经水平段、锥曲段、垂直段骨管完全开放移位后行端端吻合，可能由于有张力，术后面瘫仅恢复到HB Ⅳ级。

在中耳炎手术中，由于操作不慎或病变复杂导致解剖结构不清出现术后面瘫，经保守治疗一段时间仍完全面瘫，需要再次手术探查。本组有1例患者，在外院手术后面瘫2个月无明显恢复，再次探查发现骨碎片压迫引起面神经明显肿胀，经面神经骨管减压及鞘膜切开减压后，面神经功能完全恢复。所以，术后出现面瘫的患者，若不能确定面神经是否有损伤，而且术后1～2个月仍为全瘫，需要再次手术探查面神经，根据情况行面神经减压或移植手术。

开展中耳炎手术初期容易损伤面神经水平段、锥曲段，可能与术中面神经解剖结构不清、清理肉芽等病灶损伤面神经有关，或者与不及时、准确判定是否需要面神经减压等有关；对经验丰富的医师而言，术中解剖结构也清晰，清除病灶时损伤面神经的概率也低，并且能及时判断是否需要行预防性面神经减压。但当茎乳孔病灶严重时，面神经解剖难以辨别清楚，因而容易发生面神经损伤。所以，清除茎乳孔区病灶需要倍加谨慎。本组2例均损伤邻近茎乳孔区邻近的面神经，1例与面神经畸形有关，1例与茎乳孔区大量瘢痕增生包裹粘连有关。

总之，中耳炎术中面神经裸露比较常见。病灶清除时，需要评估裸露面神经肿胀的严重程度，根据需要及时行面神经减压，有可能预防术后发生面瘫。减压多为进一步开放骨管，必要时配合面神经鞘膜切开减压。