双源CT冠脉成像对心肌桥诊断的优势及临床价值

刘姝兰，斯光晏，何其舟，杨彬

（西南医科大学附属中医医院放射影像科，四川 泸州 646000）

正常冠状动脉走行于心外膜下脂肪层，当冠状动脉某段血管走行于心肌中时，称为壁冠状动脉（mural coronary artery，MCA），而覆盖于壁冠状动脉上的这段心肌则称为心肌桥（myocardial bridging，MB）[1]。以前曾认为心肌桥是一种正常变异，近些年来研究表明，位置较表浅的壁冠状动脉可无临床症状，但位置较深的壁冠状动脉可引起严重心率不齐、心肌缺血、心梗等症状，严重者甚至可导致猝死[2]，心肌桥在心脏收缩期时可压缩壁冠状动脉管腔，致管腔狭窄，引起类似冠心病的临床症状。因此，对病患而言，用双源CT冠脉成像这种无创且有效的检查方法对心肌桥进行筛查，对严重的心肌桥进行早期干预治疗具有重要的临床意义。

1 材料与方法

1.1 临床资料 收集西南医科大学附属中医医院2014年1月～2015年1月期间在放射影像科行双源CT冠脉成像的门诊及住院病例共338例，其中男184例，女154例，年龄25～85岁，平均年龄60.8岁；同时收集2014年1月～2015年1月期间短期内先后行双源CT冠脉成像及冠状动脉造影的62例患者，其中男36例，女26例，年龄39～73岁，平均年龄67.5岁。收集左冠状动脉前降支有心肌桥组与无心肌桥组均143例，记录其近段血管的斑块情况及管腔狭窄程度。纳入标准：临床症状包括胸痛、胸闷、心悸、乏力等，均能配合呼吸训练，平卧5分钟以上。排除标准：孕妇、碘过敏、哮喘、甲状腺功能亢进、严重肾功能不全、严重心律失常、已行冠脉搭桥术或支架置入术后等患者。

1.2 仪器与方法 双源CT：德国西门子公司FLASH双源CT扫描仪，标配的syngovia后处理工作站,配套双筒高压注射器。冠脉造影设备：德国西门子公司artis数字减影造影机。冠脉CTA：首先详细告知患者及家属此检查存在的风险及注意事项，并签署增强检查同意书，扫描前5 min舌下含服硝酸甘油0.5 mg，患者平躺于机床，正确连接心电门控，告知扫描流程，对病人进行呼吸训练，嘱患者配合屏气，先扫胸部定位相，再行心脏平扫，扫描的范围是从气管隆突下方1 cm处至心脏膈面水平，增强扫描时，用双筒高压注射器，以4～6 ml/s的流速从患者的肘前静脉注入非离子型对比剂碘海醇（370 mgI/kg）60 ml～80 ml及生理盐水40 ml，在升主动脉根部平面进行阈值监测，将阈值设为100 HU，延迟7 s开始扫描，进行回顾性心电门控扫描，扫描的参数为管电压120 kV，管电流及螺距自动调节，探测器准值为0.6 mm，重建层厚为0.6 mm，卷积核为B 26f，扫描完成后由经验丰富的影像科医师对图像进行多平面重组（ti-planar reformation MPR）、最大密度成像（maximum intensity projection MIP）、曲面重建（curved planar reformatio CPR）、容积成像(volume rendering VR)等处理，诊断标准为冠状动脉某段被心肌完全覆盖或不完全覆盖≥50%，并测量壁冠状动脉的长度及深度。冠脉造影：由冠状动脉造影经验丰富的心内科医师对患者进行冠状动脉造影检查并阅片，一般经桡动脉穿刺利用5 F多功能造影管对患者进行冠脉造影，观察冠脉各段在收缩期如发生变窄或中断，呈典型的“挤牛奶征”，则诊断为心肌桥。

1.3 冠状动脉分段标准 按美国心脏学会分级标准将冠状动脉分为15段：第1段为右冠状动脉近段，第2段为右冠中段，第3段为右冠远段，第4段为后降支，第5段为左冠状动脉主干，第6段为前降支近段，第7段为前降支中段，第8段为前降支远段，第9段为第一对角支，第10段为第二对角支，第11段为回旋支近段，第12段为第一钝缘支，第13段为回旋支中段，第14段为第二钝缘支，第15段为回旋支远段[3]。

1.4 统计学方法 使用SPSS 17.0软件分析，对冠脉CTA与CAG检出心肌桥的病例数采用χ2检验，以P＜0.05为具有统计学差意义，有心肌桥组与无心肌桥组对近段的粥样斑块检出率用χ2检验，以P＜0.05为具有统计学差异，有心肌桥组与无心肌桥组检出近端血管狭窄程度用秩和检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

双源CT冠脉成像在338例患者中检出心肌桥153例，共206段壁冠状动脉，检出率为45.2%，其中检出左冠状动脉前降支近段为19段、中段为119段、远段为48段，左冠状动脉回旋支近段为3段、中段为5段、远段为6段，对角支为5段、钝缘支为1段，其发生率分别为9.2%、57.8%、23.3%、1.5%、2.4%、2.9%、2.4%、0.5%，见表1。在62例先后行双源CT冠脉成像及冠脉造影的患者中，双源CTA检出心肌桥23例共26段壁冠状动脉，冠状动脉造影检出6例共6段壁冠状动脉，以病例数为基础检出率分别为37.1%、9.7%，差异具有统计学意义（P＜0.001），见表2。左冠状动脉前降支有心肌桥组其近段血管检出正常为35例（24.4%）、管壁有粥样斑块及管腔正常为58例（40.5%）、管壁有粥样斑块及管腔狭窄为50例（34.9%），而无心肌桥组分别为98例（68.5%）、35例（24.4%）、10例（6.9%），有心肌桥组检出粥样斑块更多及管腔狭窄程度更严重，差异具有统计学意义（P＜0.001），见表3、表4、表5。

表1 心肌桥发生部位及发生率（共206段）Table 1 Site and incidence of myocardial bridge(Altogether 206 paragraphs)

表2 双源CT冠脉成像与冠脉造影检测心肌桥的比较Table 2 Comparison of myocardial bridges detected by coronary angiography with dual-source CT coronary angiography

表3 左冠前降支有心肌桥组与无心肌桥组近段管壁情况比较Table 3 Comparison of proximal wall of myocardial bridge group and non-myocardial bridge group in anterior descending branch of left coronary artery

表4 有心肌桥组与无心肌桥组近段血管斑块检出率的对比Table 4 Comparison of the detection of proximal vascular plaque in myocardial bridhe group and non-myocardial bridge group

表5 有心肌桥组与无心肌桥组近段血管狭窄程度对比Table 5 Comparison of the degree of proximal vascular stenosisbetween myocardial bridge group and non-myocardial bridge group

3 讨论

3.1 正常冠状动脉及其先天变异 冠状动脉是供给心脏血液的动脉，起源于升主动脉根部冠状窦，分为左右两支走行于心脏表面脂肪层，按冠脉的分布分为右优势型、左优势型及均衡型三型，其中以右优势型最常见。先天性冠状动脉变异主要包括开口起源异常、走行异常及终点异常。开口起源异常中以开口过高、多个开口较常见，走行异常中以心肌桥最常见，终点异常中以冠状动脉瘘为主。在所有先天冠状动脉变异中发病率最高的为心肌桥，在冠状动脉CTA较易检出心肌桥，并能观察心肌桥的深度及长度[4]。

3.2 双源CT冠脉成像对心肌桥的检出率及好发部位 心肌桥在冠状动脉造影中心脏收缩期时挤压冠状动脉某段，可观察到管腔变窄或闭塞，呈“挤牛奶”征象，从而诊断为心肌桥。尽管冠状动脉造影仍是诊断心肌桥的金标椎，但是部份研究发现其检出率仅为0.5%～16%，而尸检检出率为15%～89%[5]。近年来，随着CT技术的不断发展，多层螺旋CT已逐渐成为诊断心肌桥无创有效的重要检查方法，而双源CT较普通单源螺旋CT具有更高的时间分辨力及空间分辨力，检查成功率高，收缩期图像清晰，更有助于心肌桥的评判。本研究中，在338例患者中检出有心肌桥的153例，检出率为45.2%，明显高于文献中冠脉造影的检出率。笔者认为，第二代双源CT的时间分辨力及空间分辨力都有空前提高，在冠状动脉成像方面更具优势，对心脏收缩期及舒张期的显示较前更清晰，有助于心肌桥的辨别。另外，在影像上对心肌桥的诊断标准尚存在人为差异，在本研究中，如冠状动脉紧邻心肌壁走行，其一半及以上管壁被心肌包绕均诊断为心肌桥，部份研究可能以管壁完全被心肌包绕为标准诊断为心肌桥。Liu SH等[6]对双源CT冠脉成像诊断为心肌桥的患者研究表明，发生于左冠状动脉前降支近、中、远段的心肌桥分别为2.6%、58.3%、18.8%。文献均表明心肌桥最好发于左冠状动脉前降支中段。而本研究对检出的206段心肌桥进行统计也证明，心肌桥发病率最高位于左冠状动脉前降支（90.3%），其中以前降支其近、中、远段分别为9.2%、57.8%、23.3%，其次好发于左冠状动脉回旋支（6.8%），其近、中、远段分别为1.5%、2.4%、2.9%，该结果与文献基本相符。

本研究对62例先后行双源冠脉CTA及冠状动脉造影的患者进行统计显示，双源CT冠脉成像对心肌桥以病例数为基础的检出率为37.1%，而冠脉造影为9.7%，差异具有统计学意义(图1-3)。笔者认为，位置较表浅的壁冠状动脉在收缩期受心肌桥挤压轻，管腔狭窄不明显，在冠状动脉造影中无法观察到典型的“挤牛奶”征象，导致冠状动脉造影对心肌桥的检出率偏低，造成一定的漏诊，而双源CT冠脉成像不仅可显示冠状动脉在收缩期受挤压后的狭窄程度，还可直接显示管腔外的情况，如壁冠状动脉的长度及心肌桥的厚度，位置表浅的壁冠状动脉收缩期狭窄可不明显，但显示其在不完全包绕的心肌中走行，故其检出率较冠状动脉造影高。部份研究证明[7]，在壁冠状动脉的近端血管更容易形成粥样硬化斑块，导致管腔狭窄，冠状动脉造影时由于近端因斑块导致管腔狭窄，心脏收缩期壁冠状动脉受挤压的征象受干扰，故部份位置较深的心肌桥仍可能出现漏诊。

图1 DSCT冠脉成像示左冠状动脉前降支（LAD）中段见心肌桥，相应壁冠状动脉轻度狭窄Figure 1 DSCT coronary angiography shows a myocardial bridge in the middle of the left anterior descending coronary artery(LAD)with mild stenosis of the corresponding coronary artery wall

图2 CAG示左冠状动脉前降支（LAD）中段在收缩期轻度变窄，可见轻微“挤牛奶”征象Figure 2 Shows a slight stenosis of the middle segment of the left anterior descending coronary artery(LAD)during systole with mild"milking"signs on CAG

图3 心舒张期CAG左冠状动脉前降支（LAD）中段管腔基本正常Figure 3 The middlel segment of the left anterior descending coronary artery(LAD)is normal during diastole on CAG

3.3 心肌桥与近端冠状动脉粥样斑块形成的相关性 Atar等[8]研究认为，壁冠状动脉长期在收缩期时受挤压，其近端血流动力学发生改变形成涡流，且管壁承受的压力增加，更易引起内皮细胞脱落，血管内膜受损不光整，血小板在此逐渐凝聚，从而形成动脉粥样斑块甚至血栓。田树平等[9]研究表明左冠状动脉心肌桥的桥前血管较无心肌桥的桥前血管发生粥样硬化机率的2.86倍，证明左冠状动脉前降支心肌桥与桥前血管粥样硬化具有显著相关性。本研究中(表3)，左冠状动脉前降支心肌桥组（共143例），其近段粥样斑块发生率为75.5%，其中引起管腔不同程度狭窄的为34.9%，而无心肌桥组（共143例），其近段发生粥样斑块的为31.5%，其中引起管腔不同程度狭窄的为6.9%，表明左冠状动脉前降支心肌桥组近段更易形成粥样斑块及管腔狭窄较重，与文献报导相一致（图4-6）。由此证明：心肌桥与冠心病密切相关。王红艳[10]的研究证明有心肌桥且合并近段血管粥样硬化比单纯心肌桥而近段血管正常的家族史、高血脂、糖尿病、吸烟率明显高，老年也是冠脉粥样硬化的危险因素之一，肥胖和高血压的差异无统计学意义。

图4 DSCT冠状动脉成像示左冠状动脉前降支（LAD）中段见心肌桥，其近段局部见软斑块，管腔中度狭窄Figure 4 Shows myocardial bridge in the middle segment of left anterior descending coronary artery(LAD)on DSCT coronary angiography,soft plaque in the proximal segment and moderate stenosis in the lumen

图5 -6 CAG示左冠状动脉前降支（LAD）近段管腔轻度狭窄，其中段在收缩期轻度变窄，见轻微“挤牛奶”征Figure 5 and 6 Show slight stenosis in the proximal segment of left anterior descending coronary artery(LAD)on CAG,with slight stenosis during systolic and mild"milking"sign

综上所述，双源CT冠状动脉成像可直观显示冠状动脉与心肌的关系，对于心肌桥的检出率明显高于冠状动脉造影，且为无创有效的检查，相对于普通多层螺旋CT而言，在冠状动脉检查方面更具优势；心肌桥好发于左冠状动脉前降支，其中以前降支中段发病率最高；心肌桥近端血管更易受损形成粥样斑块，而导致管腔不同程度狭窄，因此，心肌桥与冠心病具有相关性。