吲哚菁绿在复杂腹腔镜胆囊切除手术中避免胆总管损伤的应用研究

华海峰，朱美英，肖敏，林森海，何洪兴，邱志勇，叶志军，曾斌

（江西省于都县人民医院普一科，江西 赣州 342300）

腹腔镜胆囊切除手术是一种住院期短、创伤小、疗效确切并且痛苦轻的手术，是较为经典的临床微创外科技术，被称为胆囊良性疾病治疗的“金标准”[1]。虽然腹腔镜胆囊切除手术优点居多，但手术的并发症却高于开腹胆囊切除手术，特别是胆道并发症，其中胆道并发症中最严重的便是医源性的胆管损伤，胆管损伤较轻的会增加患者的痛苦，胆管损伤重的则需要进行多次手术，导致患者常年痛苦或者死亡，后果非常严重，现今医源性的胆管损伤是普外科发生医疗纠纷的一个主要原因[2]。本研究在复杂腹腔镜胆囊切除手术中，经外周静脉注射吲哚菁绿来准确的对胆总管及肝总管进行识别，避免造成胆总管损伤，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年12月～2018年6月到本院进行腹腔镜胆囊切除手术的患者110例，将患者随机分为研究组和对照组两组。纳入标准：①在研究进行期间所有到本院进行腹腔镜胆囊切除手术的患者；②能完整参与研究过程的患者；③患者及家属均知情并同意配合此项研究的患者[3]。排除标准：①身体检查不符合研究标准的患者；②由其他医院转入的患者；③对吲哚菁绿过敏的患者；④心、肺、肝等脏腑功能不全的患者[4]；⑤身体有感染现象以及存在免疫系统或内分泌系统疾病的患者。患者随机分为两组，对照组患者55例，其中男27例，女28例，年龄32～73岁，平均（55.6±1.3）岁；研究组患者55例，其中男28例，女27例，年龄32～74岁，平均（55.5±1.4）岁。两组患者的临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性，本研究经过医院伦理委员会的批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组患者采用常规的腹腔镜胆囊切除手术，令患者采取左斜体位，在对患者进行全麻后，先利用常规导尿法进行导尿，将膀胱内的尿液排除体外，防止膀胱受到损伤，做好所有术前准备后，一般开4孔或开3孔，开孔的位置要依据手术需要来决定，确保手术操作方便并且不会互相影响，并且手术中还可以根据实际情况增加操作孔的个数，

首先在患者的脐孔上开孔，将直径为10 mm的套管针插进患者腹中，然后将腹腔镜通过套管针置入患者腹中，对患者的腹腔情况进行进一步的探查，以确定患者的病情以及患者胆囊的位置，在找到胆囊三角后借助分离钳将胆囊三角的浆膜撕扯开，并将胆囊动脉和胆囊管分离开[5]。如果发现胆囊三角区有明显的水肿，则用吸引器对胆囊三角进行刮吸，然后使用可吸收夹或钛夹将胆囊动脉和胆囊管夹闭，用剪刀剪断胆囊管，用电钩断开胆囊动脉后剥离开胆囊床，从而将胆囊切除[6]。切除胆囊后在剑突下或者脐部的孔中取出。如果手术中胆囊发生破溃要对患者进行腹腔冲洗然后放置引流管，患者完全清醒后6 h可以开始饮水，12 h可以开始食用流食[7]。

1.2.2 研究组 研究组患者采用吲哚菁绿染色，通过外周血管给药对胆囊进行染色，然后对患者实施腹腔镜胆囊切除术，手术过程与对照组相同。

1.3 观察指标 统计分析两组患者手术中的损伤情况，其中损伤情况包括胆总管损伤、肝总管损伤、胆囊管残端、胆囊管撕裂以及肝总管缺损。统计分析两组患者的感染情况，主要测定的指标包括IL-6（白介素-6）白细胞计数、超敏C反应蛋白（hs-CRP）以及血沉（ESR）的水平[8]。统计分析两组患者的术后并发症情况，其中主要包括肺部感染、腹腔积液、切口感染以及腹部出血等。统计分析两组患者各项指标，其中主要包括术中出血量、手术时间、术中输血率、住院时间以及住院费用[9]。

1.4 统计学方法 本研究数据均用SPSS 18.0统计软件处理，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术中损伤类型及损伤部位对比 手术中研究组患者胆总管损伤率、肝总管损伤率、胆囊管残端瘘及胆囊管撕裂率等均明显少于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者的感染情况对比 手术后6 h及手术后24 h两组患者的IL-6、白细胞计数、hs-CRP以及ESR指标比较差异无统计学意义，见表2。

2.3 两组患者的术后并发症情况对比 研究组患者的肺部感染率、腹腔出血率、以及切口感染率等均明显低于对照组（P＜0.05），见表3。

2.4 两组患者的各项指标对比 研究组患者的术中出血量、手术时间、术中输血率明显少于对照组（P＜0.05），两组患者的住院时间及费用比较差异无统计学意义，见表4。

表1 两组患者手术中损伤类型及损伤部位对比分析[n（%）]Table 1 Comparison of injury types and site of injury in two groups of patients[n(%)]

表2 两组患者的感染情况对比分析（±s）Table 2 Comparative analysis of infection in two groups of patients(±s)

表2 两组患者的感染情况对比分析（±s）Table 2 Comparative analysis of infection in two groups of patients(±s)

组别对照组研究组t值P值例数55 55 IL-6（pg/ml）手术后6 h 35.92±9.18 35.01±8.26 1.664＞0.050手术后24 h 31.42±8.92 30.33±6.89 1.044＞0.050白细胞计数（×109/L）手术后6 h 22.43±10.85 22.45±10.64 1.634＞0.050手术后24 h 14.04±8.01 13.31±8.77 1.437＞0.050 hs-CRP（mg/L）手术后6 h 19.48±7.94 19.03±6.92 1.238＞0.050手术后24 h 14.23±6.32 13.84±5.04 1.268＞0.050 ESR（mm/h）手术后6 h 136.86±64.26 135.75±63.91 1.148＞0.050手术后24 h 102.27±54.62 101.36±53.83 1.756＞0.050

表3 两组患者的术后并发症情况对比分析[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative complications between two groups of patients[n(%)]

表4 两组患者的各项指标对比分析表（±s，%）Table 4 Comparison and analysis of two groups of patients(±s,%)

表4 两组患者的各项指标对比分析表（±s，%）Table 4 Comparison and analysis of two groups of patients(±s,%)

P值＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05指标术中出血量（ml）手术时间（min）术中输血率（n/%）住院时间（d）住院费用（元）研究组178.79±101.81 59.85±23.09 2/3.6 5.19±3.01 6156.8±405.3对照组201.51±105.38 68.01±25.74 5/9.1 5.12±3.94 6180.3±425.4 t/χ2值11.876 11.853 11.602 1.432 1.012

3 讨论

吲哚菁绿是荧光染料的一种，能够被750～810 nm波长的外来光所激发，从而发射出840 nm左右波长的近红外光，在经过特殊的接收装置处理后可以显示出彩色荧光或荧光。吲哚菁绿为暗绿色，在注射入血后能够迅速被肝脏所摄取然后经胆道进行排泄，这一特性使吲哚菁绿在普外科获得广泛的应用前景[10]。胆囊出现疾病后吲哚菁绿的摄入机制正常但无法进行正常排泄，残留的吲哚菁绿会使病变位置持续呈现荧光色。近几年来吲哚菁绿荧光染色逐渐受到了外科医师的重视，通过吲哚菁绿的注入，可以在手术中获得胆囊表面与实质内较为持久确切的荧光染色，这不但解决了美蓝染色容易洗脱、持续时间短的问题，还解决了由于胆囊表面粘连造成的不能清晰的判断美蓝染色范围的问题，实用性较强[11]。通过吲哚菁绿所引导的腹腔镜胆囊切除术，能够加快外科医师对胆囊立体染色区域的理解，不需要在头脑中将分离的影像整合在一起[12]。

胆囊腺肌症、胆囊息肉、胆囊结石以及胆囊炎等良性的胆囊疾病是临床的多发病、常见病，病情严重的患者需要进行胆囊切除手术，当患者出现急性胆囊炎时，患者的胆囊三角会因炎症而引发水肿，尤其是胆囊颈中有结石镶嵌时会增加胆总管误伤的概率。手术时如果胆总管、胆囊管（胆囊颈）以及肝总管的关系难以辨清，则容易损伤到胆总管或者肝总管，胆囊发生萎缩出现纤维化能够引起胆囊的结构变异，从而增加胆总管损伤的机率。当胆总管因为慢性炎症而发生粘连时，在手术的分离过程中容易造成胆总管撕裂，当肝总管和胆囊紧密的粘连在一起并且胆囊管过短时，容易误将胆囊管与胆总管的汇合区域当作胆囊管切断[13]。在不同的病理情况下，都有可能会对胆囊动脉的分离和解剖造成影响，增加手术困难，造成胆管损伤。并且腹腔镜胆囊切除手术视野有限，令医师失去了组织立体感以及灵敏的触觉，进而容易损伤其他内脏器管，增加患者的感染概率[14]。研究结果提示，研究组患者的肺部感染率、腹腔出血率、以及切口感染率等均明显低于对照组（P＜0.05）。

在成功进行吲哚菁绿染色后能够得到持久、确切的胆囊荧光标记，胆道部分的荧光染色能够为医师提供参考依据，并且吲哚菁绿的染色持续时间在8 h以上，荧光标记使胆囊动脉充分显露，不再需要主刀医师沿着胆囊进行剥离操作，荧光标记后的胆囊、胆总管及分支极易辨认，降低了手术的操作难度，避免了胆总管损伤，减少了手术时间及手术出血量。研究结果提示，研究组患者的术中出血量、手术时间、术中输血率明显少于对照组（P＜0.05），两组患者的住院时间及费用比较差异无统计学意义，并且吲哚菁绿对患者没有任何危害，不会加重患者的感染，研究结果表明，手术后6 h及手术后24 h两组患者的IL-6、白细胞计数、hs-CRP以及ESR指标比较差异无统计学意义。

复杂腹腔镜胆囊切除手术中吲哚菁绿有两种染色方式，一种是术前给药法：患者在手术前的1～7 h都进行吲哚菁绿的静脉注射。另一种是术中染色法：在手术中借助超声的引导进行门静脉穿刺，将吲哚菁绿注入患者体内，注射时要尽量放慢注射速度防止吲哚菁绿的溢出或反流，注射后30 s～1 min便可见胆囊被染色[15]。吲哚菁绿染色的操作方法简单，能够在复杂腹腔镜胆囊切除手术中避免胆管损伤，进而提高手术安全性，减少患者的痛苦，保证患者的健康与生命。研究结果提示，手术中研究组患者胆总管损伤率、肝总管损伤率、胆囊管残端瘘及胆囊管撕裂率等均明显少于对照组（P＜0.05）。

综上所述，在复杂腹腔镜胆囊切除手术中，采用吲哚菁绿染色实现了真正的三维染色，能够避免胆总管损伤，提高手术的安全性，因此临床上应当进一步的推广与应用。