卵巢癌肉瘤影像表现及病理对照并文献复习

侯松岐 厦门医学院附属第二医院 放射科 （福建 厦门 361000）

内容提要： 目的：探讨卵巢癌肉瘤的CT、MR影像表现及诊断价值。方法：回顾性分析3例经手术及病理证实的卵巢癌肉瘤的影像表现，观察病灶的形态、密度、信号特征及强化特点，1例行CT检查，2例行MR检查。结果：卵巢癌肉瘤多表现为盆腔较大肿块，边界多清楚，呈囊实性，可见壁结节，部分囊内可见出血，增强扫描肿瘤内血供丰富，实性部分明显强化，部分病例可见卵巢动脉供血，多数伴有腹水。结论：卵巢癌肉瘤影像表现具有一定特征性，但确诊需要依靠病理学检查，影像检查可为临床分期及手术方案提供有力证据。

卵巢癌肉瘤（Ovarian Carcinosarcoma，OCS），又名卵巢恶性中胚叶混合瘤，发病率低，约占卵巢恶性肿瘤的2%，恶性程度高，预后差，因具有恶性上皮成分，同时有肉瘤成分，其影像表现复杂，因而诊断困难。本文通过搜集并分析本院3例经手术证实为卵巢癌肉瘤的CT或MR表现，结合病理表现，复习文献及探讨其影像诊断价值并提高对该病的认识。

1.资料与方法

1.1 临床资料

收集本院2010～2017年收入的3例经术后病理证实为卵巢癌肉瘤患者的临床资料、影像及病理资料。患者年龄分别为36、65、79岁，2例表现无明显诱因下腹胀痛就诊，1例表现为自觉腹部肿物感并进行性增大，无其他不适。1例AFP明显升高（15020.31ng/mL）并CA-125轻度升高。2例CA-125明显升高（最高2011U/mL）。

1.2 方法

1例行CT平扫加增强扫描，2例行MR平扫加增强扫描。CT采用西门子64排CT行平扫及三期增强扫描，扫描层厚5mm，增强扫描方式为肘静脉团注碘海醇90mL，动脉期30s、门静脉期60s、静脉期90s采集。MR采用GE1.5T或3.0T磁共振平扫加增强扫描，平扫序列包括T2FSE、LAVA、T2 fs FSE、DWI、T1 FSPGR Dual，增强方式为经肘静脉团注Gd-DTPA对比剂行LAVA序列扫描。

2.结果

2.1 CT表现

1例位于盆腔的巨大肿块，单发，边界较清楚，密度不均匀，增强扫描动脉期可见明显不均匀强化，内见散在血管影穿行，冠状位MIP可见卵巢动脉供血，腹腔见大量腹水及软组织结节，术后证实为腹腔转移（见图1）。

2.2 MR表现

2例均表现为盆腔巨大肿块，呈囊实性，内信号不均匀，实性部分呈稍长T1等T2信号，DWI呈稍高信号，相应ADC呈低信号，增强扫描呈明显不均匀强化，囊性部分呈长T1长T2信号，一例见壁结节，增强扫描呈明显强化。2例边界均较清晰，周围组织受压推移。1例可见腹水及腹腔软组织结节，术后证实腹腔转移灶（见图2）。

图1.卵巢癌肉瘤CT表现及病理图像。女性，79岁，下腹胀痛伴恶心2月，甲胎蛋白定量34.49ng/mL，CA-125 2011U/mL。图1（a）示盆腔巨大包块，边界清楚，密度不均匀，见发囊变区；图1（b-c）示增强扫描病灶内血供丰富，呈明显不均匀强化；图1（d）示MIP图可见卵巢动脉迂曲扩张并走行病灶内。图1（e）大体标本呈红、黄、红褐色相间，切面红黄、红褐相间，质烂。图1（f）镜下可见癌细胞排列成腺管或弥漫状分布，核大、异型，胞浆丰富、嗜酸，另见区域胖梭形癌细胞，弥漫浸润分布、核大、异型，见多量瘤巨细胞。

图2.卵巢癌肉瘤MR表现及病理图像。女性36岁，1月余前自行触及腹部一肿物，甲胎蛋白定量 15020.31 ng/mL，CA-125 64.20 U/mL。图2（a-c）示盆腔巨大囊实性肿块，信号不均匀，实性部分呈稍长T1等T2信号，囊性部分呈长T1长T2信号；图2（c-e）示增强扫描实性部分明显不均匀强化，并可见强化壁结节；图2（f-g）示实性部分DWI呈高信号，ADC呈低信号。图2（h）大体标本，灰红色肿物，表面光滑，呈囊实性，实性区域呈灰黄，质中，局灶黏液样变，坏死、出血。图2（i）镜下肿瘤组织呈梁索状、岛状、段带状、微滤泡排列，肿瘤细胞小，大小较一致，核卵圆形，染色质稀少，核仁可见，核沟不易见，大片坏死。

2.3 术后病理

卵巢癌肉瘤是一种由恶性上皮成分及间叶成分混合组成的肿瘤，根据肉瘤成份，可分为同源性、异源性。本组病例上皮成分为低分化浆液性腺癌、透明细胞癌、浆液性乳头状腺癌，间叶成分主要为横纹肌、软骨及骨样基质。

3.讨论

3.1 卵巢癌肉瘤的临床及病理

癌肉瘤是一种既有上皮成分，又有非上皮成分的肿瘤，因为组织中包含癌以及肉瘤两种成分而得名，由于恶性细胞来自于生殖嵴内Müller结节，在胚胎发育过程中最后来自于中胚层，也称为恶性混合中胚层肿瘤（MMMTs），是相对罕见的妇产科肿瘤，遍及女性生殖道，最常见于子宫。卵巢癌肉瘤很少见，大概占卵巢恶性肿瘤的2%[1]。卵巢癌肉瘤多发生于绝经后妇女，李春报道16例卵巢癌肉瘤患者，大部分（68.8%）患者已绝经，本组2例患者已绝经[2]。患者多因腹痛、腹胀、发现盆腹部包块就诊，当肿瘤侵犯或压迫周围脏器，可出现相应系统症状，本组病例为腹胀及腹部包块就诊，未出现周围脏器侵犯。大约74%～90%的卵巢癌肉瘤患者的CA-125水平会升高，本组2例患者CA-125明显升高[3,4]。

癌肉瘤的发病机制仍在争论中，现在有3种不同假说[5]：①碰撞学说（the Collision Theory），认为该肿瘤来源于两种不同的干细胞，其中一种发展成为上皮性癌，另一种则形成肉瘤，又叫做多克隆起源假说。②联合学说（the Combination Theory），认为肿瘤上皮以及间质两种成分是由共同的多能干细胞增殖以及分化而来，又叫单克隆起源假说。③转化假说（the Conversion Theory），认为在肿瘤演变的过程中，部分癌成分变化为肿瘤里的肉瘤成分。但免疫学研究和分子研究表明，两种恶性因素（癌和肉瘤）起源于共同的上皮干细胞（组合理论），而不是两种不同来源的恶性细胞群体（碰撞理论）[3]。

3.2 卵巢癌肉瘤影像表现

卵巢癌肉瘤影像表现具有一定特征性，Cho等[6]描述了13例卵巢癌肉瘤的术前影像学表现，3例患者发现单侧病灶，5例发现双侧病灶，11个病灶实性和囊性混杂，2个病灶多发，囊壁不规则，厚壁和间隔，2例病例的囊液被证实为出血。大多数肿瘤的最大直径大于10cm，所有患者都有腹水，卵巢癌肉瘤在术前影像学上可能表现为比上皮性卵巢癌更具侵袭性并且体积更大，如在影像检查中表现非特异性，则更加支持此诊断。凌云等[7]报道了5例卵巢癌肉瘤均为附件区巨大囊实性肿块，MR表现为T1WI均匀或不均匀低信号，T2WI不均匀稍高信号或高低混杂信号，1例合并出血。本文病例均为单发、囊实性，肿块大小均超过10cm，病灶内见丰富血管，实性部分强化明显，囊性部分无强化，内见壁结界呈明显强化，可合并出血，肿瘤边界尚清晰，1例可见卵巢动脉供血，3例可见腹水及腹腔种植转移，与文献报道较一致。

3.3 鉴别诊断

卵巢癌肉瘤须要与盆腔巨大肿块相鉴别，例如卵巢囊腺癌、透明细胞癌、支持-间质细胞瘤等。①卵巢囊腺癌（Ovarian Cystadenocarcinoma）分为浆液性囊腺癌和黏液性囊腺癌，前者是卵巢最常见的恶性肿瘤，大多为多房囊实混合型肿物，但囊内间隔细、少，分房之间密度相似，囊壁薄而光整，可见乳头状突起并伴有钙化；实行部分轻度强化；后者单侧多见，为多房囊肿样，囊内密度略高于水的密度，囊壁和分隔厚薄不均，可见钙化；大囊内可见子囊是黏液性囊腺瘤的特征性表现，可有盆腔器官或盆壁受累，常伴腹腔转移及腹水[8]。②卵巢透明细胞癌（Clear-cell Carcinoma of the Ovary，CCCO）好发于中老年女性，典型表现为巨大囊实混合病灶，囊性部分可由于出血而密度增高或呈现液-液分层改变，实性部分可表现为乳头状或团块状，实性部分所占比例不一，多者肿块可基本以实性为主，实性部分延迟强化[9]。③卵巢支持-间质细胞瘤（Sertoli-leydig Cell Tumors），为卵巢性索间质肿瘤，较为少见，肿瘤可分泌少量雄激素，少数病例伴血清AFP升高，主要还是以实性或囊实性为主，动态增强肿瘤实性区明显强化，其内囊变区不强化[10,11]。

总之，卵巢癌肉瘤的CT及MR表现具有一定特征性，但明确诊断主要依赖病理学检查，影像学检查更多价值在于鉴别肿瘤来源，周围组织侵犯情况及有无转移，为临床分期及手术方案提供有力证据。