腹腔镜低位直肠前切术术后吻合口瘘的临床分析

陆军　倪杰　周立新　万亚锋　孔文成　韩丁培　陆爱国

[摘要] 目的 探討腹腔镜低位直肠前切术术后吻合口瘘的预防和处理。 方法 选择因直肠癌在我院接受腹腔镜低位直肠前切术的415例患者。研究吻合口瘘与性别、年龄、BMI值、肿瘤分期、手术时期等因素的关联性；在后期阶段，课题组对术中的一些保护性措施进行了改进，探讨不同时间段，吻合口瘘患者二次手术率的情况。 结果 术后吻合口瘘的发生与性别、年龄、肿瘤分期、是否行保护性造口等因素无关（P>0.05），而与BMI值相关（P<0.05）。吻合口瘘的发生可明显增加患者的住院费用和住院时间（P<0.05）。415例病例中（90例在前期完成，325例后期完成），仅1例需要中转开腹（0.24%）。术后吻合口瘘的总发生率为5.3%（22/415），前期阶段和后期阶段吻合口瘘发生率分别为5.6%（5/90）和 5.2%（17/325），差异无统计学意义（P=0.885）。在前期阶段，5例吻合口瘘患者有4例行腹腔镜二次手术（80%）；后期的17例吻合口瘘仅2例因瘘出现较早、感染扩散而行再次手术（11.8%），差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 需要手术干预的吻合口瘘患者，接受腹腔镜再次手术是安全有效的；保护性措施对降低吻合口瘘患者二次手术率发挥着积极作用。

[关键词] 低位直肠癌；并发症；吻合口瘘；腹腔镜

[中图分类号] R735.37 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）24-0106-04

Clinical analysis of anastomotic fistula after laparoscopic low rectal anterior resection

LU Jun1，2 NI Jie1 ZHOU Lixin1 WAN Yafeng1 KONG Wencheng1 HAN Dingpei2 LU Aiguo2

1.Department of General Surgery，Affiliated Hangzhou First People's Hospital， Zhejiang University School of medicine，Hangzhou 310006，China；2.Department of General Surgery，Ruijin Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200025， China

[Abstract] Objective To investigate the prevention and management of anastomotic fistula after laparoscopic low rectal anterior resection. Methods 415 patients with rectal cancer who underwent laparoscopic low rectal anterior resection in our hospital were selected. The relationship between anastomotic fistula and gender， age，BMI value，tumor stage， operation period was studied. In the late stage，the research group improved some protective measures in the surgery， and explored the rate of secondary surgery in anastomotic fistula patients in different time periods. Results The occurrence of anastomotic fistula was not related to factors such as sex， age，tumor stage，and whether or not protective occlusion was performed （P>0.05），but related to BMI（P<0.05）. The occurrence of anastomotic fistula can significantly increase the patient's hospitalization costs and length of hospital stay（P<0.05）. Among the 415 cases（90 cases completed in the early stage and 325 cases completed in the late stage），only one case required conversion to laparotomy（0.24%）. The overall incidence of postoperative anastomotic fistula was 5.3%（22/415）. The incidence of anastomotic fistula in the early and late stages was 5.6%（5/90） and 5.2%（17/325）， respectively. The difference was not statistically significant （P=0.885）. In the early stage，4 patients underwent laparoscopic surgery（80%） in 5 patients with anastomotic fistula. Only 2 patients with anastomotic fistula in the late stage underwent secondary surgery due to early hernia and infection spread（11.8%）. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Laparoscopic reoperation in patients with anastomotic fistula who require surgical intervention is safe and effective. Protective measures play a positive role in reducing the rate of secondary surgery in patients with anastomotic fistula.

[Key words] Low rectal cancer；Complications；Anastomotic fistula；Laparoscope

吻合口瘘是低位直肠前切术中最严重的术后并发症之一[1-3]。吻合口瘘在腹腔镜手术与开腹手术的发病率相似[4，5]。一旦发生吻合口瘘，应及早诊断和干预，否则可能导致严重的临床问题，甚至死亡，对短期和长期的预后有不利影响[6-8]。传统的处理吻合口渗瘘的措施通常是开放的二次手术，包括更换引流管、回肠或结肠造口术。然而，这往往会对患者造成生理和心理上的伤害。因此为减少再次手术，课题组在围手术期采取了一些保护性措施措施。该研究需要阐明的是：腹腔镜手术在减少二次手术中是否起到了积极作用，腹腔镜手术在必须行再次手术的患者中应用是否可行。

1 资料与方法

1.1一般资料

该研究收集2005年9月～2014年10月我院腹腔镜低位前切除术415例直肠癌患者的临床资料。手术由同一个外科小组实施。排除因肿瘤发生穿孔、梗阻或出血、广泛转移等原因而急诊手术的患者以及ASA[9]分期为Ⅳ/Ⅴ期的病例。

此研究包含415例低位直肠癌病例，其中男217例，女198例。患者年龄为20～85岁，中位年龄66岁。根据AJCC分期，Ⅰ期患者为96例（23.1%），Ⅱ期患者为137例（33.0%），Ⅲ期患者为171例（41.2%），Ⅳ期患者11例（2.7%）。

1.2 吻合口瘘的诊断

诊断主要依靠临床表现，即主诉、症状、体征、引流量和引流液的性质。必要时使用直肠造影剂造影。

1.3 腹腔镜低位直肠癌根治术

所有入选病例均接受腹腔镜手术，并以全直肠系膜切除（totally mesorectal excision，TME）为原则[10]。手术采用五戳孔法，并以12～15 mm汞柱CO2气压建立气腹。手术过程包括：（1）以中间入路方式，根部结扎肠系膜下血管；（2）锐性分离直肠系膜，保证盆腔筋膜（邓氏筋膜）完整；（3）确保近端切缘不少于5 cm和足够的远端边缘；（4）置入切口保护套后取出标本。如因肿瘤过大或盆腔过于狭窄而难以暴露，则需采用手助方式。

1.4 处理吻合口瘘的措施

无论是结扎肠系膜下血管还是直肠上血管，均需保证吻合的足够血供以及吻合口张力不大。在使用直线切割闭合器时，尽可能清晰地分离直肠系膜，以减少使用切割闭合器的数量，并尽可能使切割线保持在同一直线上。之后再在骶前放置乳胶引流管，并在术后第一次安全排便后予以拔除。对于吻合口瘘发生的高风险患者，给予末端回肠保护性造口。自2008年7月以来，一些保护性措施进行了改进：吻合口周围使用蛋白胶；用硅胶引流管代替乳胶引流管，通常在一周后拔除。一旦发生吻合口瘘，这种引流管可改装一个冲吸装置。有时候也可在吻合口附近放置肛管，以降低直肠压力，而不进行保护性回肠造口术。

当全身症状轻微且感染不扩散时，可采取保守治疗，包括禁食，局部冲洗，必要时还包括抗生素治疗。前期阶段（2005年9月～2008年6月）的腹腔镜二次手術主要措施是更换引流管和末端回肠造口术或近端结肠造口术，以防止感染扩散。后期阶段（2008年7月～2014年10月）的腹腔镜二次手术的指征改变了，仅在局部引流失败且感染扩散时，再次进行腹盆腔手术，替换引流管并在必要时进行末端回肠造口术或结肠造口术，3个月后关闭造口。

1.5 观察指标

研究吻合口瘘与性别、年龄、BMI值、肿瘤分期、手术时期、肿瘤距肛缘距离、血供、是否行保护性造口、使用直线切割闭合器数量等因素的关联性；前期阶段（2005年9月～2008年6月）和后期阶段（2008年7月～2014年10月），吻合口瘘患者二次手术率的情况，吻合口瘘保守治疗与腹腔镜二次手术治疗的住院天数等。

1.6 统计学方法

本研究统计分析采用SAS 8.0软件完成，患者性别、手术时期、肿瘤距肛缘距离、血供、是否行保护性造口、使用直线切割闭合器数量为计数资料；患者年龄、BMI值、住院天数、住院花费为计量资料。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法；以Wilcoxon检验统计吻合口瘘与肿瘤分期的关系。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术一般情况及吻合口瘘相关因素

415例患者在腹腔镜手术中，1例需行中转开腹手术，5例需采用手助腹腔镜手术。平均手术时间为（121.0±41.3）min；平均住院时间为（15.5±6.7）d。

在术后30 d，常见的并发症有吻合口出血、吻合口瘘、肠梗阻、切口感染、肺部感染、尿潴留等。术后并发症的总发病率为19.8%，而吻合口瘘的发病率为5.3%（22/415）。术后尚无患者因并发症死亡。前期阶段术后吻合口瘘发生率为5.6%（5/90），而后期阶段吻合口瘘发生率为5.2%（17/325），两者差异无统计学意义（P=0.885）。吻合口瘘的发生与性别、年龄、肿瘤分期、肿瘤距离、吻合口血供、是否进行保护性吻合、使用的直线切割闭合器的数目等因素无显著相关性。而在BMI值方面，吻合口瘘组和非吻合口瘘组之间存在显著差异（P=0.049）。见表1。

2.2 两组患者住院天数和住院费用比较

发生吻合口瘘患者的平均住院费用和平均住院天数明显高于无吻合口瘘发生的患者（P<0.01）。见表2。

2.3 不同吻合口瘘处理方式

本研究中有22例吻合口瘘患者。在前期阶段，5例吻合口瘘患者有4例行腹腔镜二次手术（80%），另1例病例在初次手术时已行保护性末端回肠造口术。后期阶段的17例吻合口瘘仅2例因瘘出现较早、感染扩散而行再次手术（11.8%），另外15例经持续引流管冲洗、抗生素治疗等保守治疗而痊愈。因此，后期阶段的吻合口瘘患者二次手术率明显低于前期阶段（χ2=0.0026，P<0.01）。吻合口瘘患者中，进行二次手术的患者的住院天数与保守治疗的患者的住院天数之间差异无统计学意义[（39.0±13.3）d vs （37.1±8.5）d，t=0.160，P=0.697]。在该研究中，所有二次手术均在腹腔镜下完成的，在前期阶段，3例二次手术患者行回肠造口术，1例行横结肠造口术。而在后期阶段的两例二次手术患者均未行造口术。

3 讨论

直肠癌由于其解剖和所在的部位的特殊性，一直以来都是外科手术的难点。吻合口瘘是最严重的早期并发症之一，并可能进一步造成更严重的并发症。据报道，低位直肠癌术后出现吻合口瘘的几率为6.4%，许多患者需因此而进行二次手术[11]。腹腔镜低位直肠前切除术已被证实对直肠癌患者是安全有效的，但术后的吻合口瘘仍然是一个较常见的并发症。术后吻合口瘘的发生率与开放手术相似，与肿瘤距肛缘的距离、血液供应、吻合口的张力、吸烟、肿瘤转移情况等有关[12-14]。用于腹腔镜手术的直线切割闭合器数量也可能与吻合口瘘有关，有研究认为[15]，使用切割闭合器数量越多，越容易出现吻合口瘘。可能与多次的切割闭合很难在同一直线上，从而导致出现几个折角。但由于本研究涉及的样本数较少，研究结果未显示吻合口瘘发生与直线切割器数量具有相关性。研究显示，BMI值与吻合口瘘发生存在相关性，与国外的一项研究[16]相一致。可能与肥胖患者手术难度本身较高，以及肥胖患者往往合并其他一些疾病如糖尿病有关，而这需要进一步研究证实。国内的一项研究表明腹腔镜直肠癌手术的吻合口瘘发生率为6.2%，与开放手术差异无统计学意义[5]。在有的研究中，吻合口瘘的发生率为5.2%，死亡率为0。研究表明吻合口瘘的发生可大大增加患者住院天数以及住院费用。

末端回肠造口术或近端结肠造口术常用于预防低位直肠前切除术术后吻合口瘘，这一措施也适用于腹腔镜手术。然而，大量研究表明造口术并不能降低吻合口瘘发生率，而只是可以减少吻合口瘘发生后的粪便性腹膜炎和败血症的发生[17，18]。在前期阶段，那些有高吻合口瘘风险的患者（如营养状况不佳、肿瘤位于腹膜反折以下）对其进行回肠造口术或近端结肠造口术，但这并不能避免吻合口瘘的二次手术。因此，在后期阶段课题组改进了一些预防措施：1）在吻合口周围使用蛋白胶，这样会使粘连发生更迅速，吻合口瘘发生时感染不易扩散；2）充分的盆腔引流术对吻合口瘘的诊断和治疗有重要价值，硅胶引流管可以很容易地改装为冲吸装置；3）术后肛管引流，肛门括约肌的收缩会增加直肠中的压力，肛管引流（穿过吻合口）有助于引流粪便，从而减少粪便污染吻合口。上述措施虽未显著降低吻合口漏的发生率，但的确可有效降低粪性腹膜炎发生率，且可使更多病例经保守治疗而痊愈。

吻合口瘘一旦发生，如果感染未扩散，局部的充分引流是首选治疗方式；而如果感染无法控制，则需要再次手术及行保护性造口[19]。在研究后期，课题组采取了多种防护措施，有助于控制感染的扩散，避免二次手术。在这个阶段，17个吻合口瘘病例，15例经保守治疗痊愈，另外2例经腹腔镜二次手术后痊愈，未行保护性造口。这样就避免了术后的造口护理，以及再次行造口关闭手术。但是如果在保守治疗后感染的扩散不能被控制，发生弥漫性腹膜炎，则需立即为患者重新手术，避免错过最佳的手术时机。

吻合口瘘二次手术的经典方式是：①冲洗感染灶，②更换引流管，③末端回肠或结肠造口。由于微创手术理念的引入，吻合口瘘患者二次手术是否可以用腹腔镜手术代替以及腹腔镜手术是否可以对患者减少伤害都是值得探讨的。有人认为，初次手术后的腹腔粘连以及麻痹性肠梗阻引起的肠梗阻使得腹腔镜再次手术的空间暴露非常困难。然而根据经验，腹腔镜手术后腹腔粘连轻微，只要选择合适的时间，就不会有任何问题。国外一学者研究表明，只要腹腔镜二次手术的时机选择合适，肠道并不会扩张，而且视野良好[20]。在此研究中，腹腔镜下再次手术的6例患者均无需中转开腹。在腹腔镜二次手术中，可以直接对周围的腹腔和盆腔进行冲洗，冲洗感染部位，更换引流管，并选择合适的位置。这不仅能有效地促进瘘口愈合，而且还能防止患者因再次开腹手术而受到很大的伤害。

总之，吻合口瘘是腹腔镜低位直肠前切除术后最常见的并发症之一。腹腔镜下直肠前切除术中采取的保护措施对预防和治疗吻合口瘘、降低二次手术率具有积极作用。对于需要手术干预的吻合口瘘，腹腔镜手术是一种有效可行手术的方式。

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（收稿日期：2018-01-11）