医改新制下社工发展处遇与重要性

蔡政忠 杜晓纯 陈玉婷 黎敏仪

摘 要 发明诊断关联群制度（Diagonsis Related Groups简称DRGs）的美国近年来研究发现，病患在疾病尚未完全康复就被迫出院，造成病患家属后续的安养照护问题，该制度陆续增加病患、家属、医院三方互不理解的紧张关系，引起一些学者建议引进社工来协助DRGs团队，本文从美国、我国台湾地区与大陆地区分析医务社工在DRGs出院准备服务团队的人文关怀、心理辅导和社会保障等三个层面该如何拓展其专业能力。

关键词 医改新制 社工 重要性 Drgs

基金项目：莆田学院2017年校内科研立项项目（项目编号2017069）。

作者简介：蔡政忠，莆田学院医疗健康产业管理专业，副教授；杜晓纯，仲恺农业工程学院社工系，研究助理；陈玉婷，莆田学院医疗健康产业管理专业，研究助理；黎敏仪，澳门大学社会科学学院，硕士研究生。

中图分类号：D669 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.11.314

国务院在2016年6月正式成立国家医疗保险局，新一轮的Drgs医保核销制度正式在全国重点三甲医院开始试运行，在整体医改大环境下，Drgs新制重点在控制医保费用额度、病种对应住院天数及提高医疗服务质量这部分有别于以往医保计价方式，根据《医疗保险引入疾病诊断关联群（Drgs）制度的台湾经验谈》分析指出，整个医疗团队在出院准备服务这环节，医务社工未来将起到至关重要的作用，为何社工在出院准备服务这环节会如此重要？早在上世纪60年代，美国商业医疗保险开始提供病人出院后的医疗照护费用，1968年美国国家卫生设备咨询委员会明确发文指出“医院关心且为病人提供出院准备服务是医疗人权的一环”并随后在1973年美国医疗机构评估委员会（JCI前身）将出院准备服务列入医院评估指标之一。早在七〇年代美国兴起新管理主义思潮，医院开始重视成本管控、病种与药费支出、翻床率等，因此为病患出院准备服务因此应运而生。1983年美国开始采用Drgs和PPS医保付费制度，更加深病患出院准备服务的重要性，同年，美国医院协会对Drgs制度下的出院准备服务做出了业界定义，协会认为“医院制定病人出院计划是一种跨专业技术整合协调的过程，透过医疗团队、病患、家属、社区相关资源一起合作，确保病患能在出院后顺利获得继续性的照护计划。出院计划必须病患及其家属在生理、心理及社会上的整体评估，并明确提到出院后最迫切的立即需求”。Hartigan & Browe认为出院准备服务是确保病人能获得连续性的照护，旨在协助病患及家属在最适宜的时机找到最适合的医疗资源及理想价格，为他们找出性价比最高的健康方案，因此出院准备服务侧重在针对高危病人评估、病人当前身心需求、主要照顾者的卫教培训、出院后的资源转介协助等。虽然Drgs制度未必能完全能彻底解决病患出院后生活质量、降低再住院率、社会资源链接等，但是出院准备服务的提供，确实给予病患和家属在冰冷医院获得较多的人文关怀。综上所述，出院准备服务是由跨专业的团队所组成，能有效协助病患和家属在出院后能具备自我照顾技能、护理卫教知识、社会资源链接和合适的照护机构。

一、美国医务社工工作场域出现变化

医院本身原属于非营利事业，医师天职是救死扶伤，在二十世纪末美国却将企业化的新管理主义精神导入医院，加上采行DRGs医保给付制度，表面上对外宣称Drgs有效管理非营利组织的可控制服务输出和质量保证，但是在面对不同病症的病人复杂多样的病情发生在临床抢救和治疗，反而要求医务人员运用标准化行政管理模式，这就类似公共管理学讲求科层职级、标准行政程序，越来越官僚化的医院开始逼迫社工在办公室里搞起行政工作，而不是鼓励专业优势勤走基层社区、搞好医病关系。医院管理者希望投资的每一分钱都能达到预期效果的短期回报，过度讲究效益、效能与工作指标达成度，却远离病人、忽视以人为本的最根本需求，这连带打击社工进入医院工作热情与期望，这些都是新管理主义强制引入非营利医院所带来的反效果。

2006年美国学者开始撰文指出医院开始实施Drgs制度后带来诸多问题，尤其是在医务社工这一层面，已经出现越来越少社工肯花时间关注在病人身上，社工几乎忙着处理病人后续出院的服务需求，美国社会工作协会曾经分析医务社工在美国出现好坏不一的职能评价，本文大致列举六点如下：（1）社工成为准备出院的协调者，Drgs特色是控制医疗成本和缩短住院天数，医务社工除了医护领域之外，责无旁贷成了病人出院后勤事务的执行协调人员。（2）工作压力倍增，医务社工在原来本职工作基础上，Drgs迫使出院准备服务成为标准化流程，针对高风险个案的筛查摸底工作，导致医务社工个案量暴增，在几天之内需要处理好病患出院大小事，又接手新的病患住院，医务社工完全无暇顾及后续的出院追踪。（3）专业价值观严重冲突，院方在成本和效益的考量下，明确要求社工为病患提供出院准备，而社工专业价值的案主自决及出院后的后续资源帮助，都不在医院绩效考核的指标，导致病患出院后就需转介给社区服务中心，新社工与案主又得重新了解、磨合与适应，无法提供一案到底的服务也是社会资源的一种浪费。（4）突显社工岗位的重要性，社工是全院少数能够专业承接病患出院准备服务的岗位，也因此逐渐受到医疗团队和财务管理部门的重视，中国医院开始引入Drgs制度之后，医务社工的需求势必大幅增加。（5）醫务社工专业人才紧缺，社工高校万金油式的社工教育无法展现医院社工领域的专业技能，加上Drgs主要针对医疗保险制度的改革，政策匆匆上马影响到相关工作无法无缝对接，内外交迫下刚起步的医务社工就需要面对国家医保政策的重大改革与医院高业务量的交办，导致医务社工成了留不住人才的高离职行业。（6）人文关怀在医疗团队的出现，长期医疗团队讲求的是治病疗效的专业性，而忽视病患心理需求和家庭关系等考量，Drgs制度的出现带出医务社工岗位与全人医疗关怀的新视角。Drgs虽然具有上述的优缺点，但也无法抹去一些制度的后遗症，尤其是在医保、医院财务、医疗成本等多方考量之下，病人最常碰到是住院没几天在病情还没痊愈的情况下面临必须出院或医保转自费，或病历造假以取得医病双方相关获益，制度所带来的后遗症不只有损医院和医师救死扶伤的天职，也带来社会普遍对医院不好的道德评价。

二、个案管理师与社会工作师在DRGs医疗团队的重要性

在运行DRGs制度的美国和台湾，从患者一入院到出院，均有个案管理师（简称“个管师”）随侍在侧，但其中有些不同的是，美国个管师由社工担任，而台湾个管师是由护士承担，个管师是DRGs团队的核心角色也是病患除了医师之外的第二负责人。当病患从住院第一天开始，案子由个管师经手进行初步筛选，并根据病人情况安排统筹照会各部门专业人员进行协助，在个管师初评过程中，发现一些非病理性的问题，如：经济困难、出院照顾问题、家庭纠纷、医病特殊需求、社会资源链接等，台湾个管师都会把情况在24小时之内把高风险个案筛选出来并通报给社工师，社工接到通报之后必须在72小时之内进行评估并做出是否开案的决定。经由个管师通报社工师的环节不只符合DRGs制度二大核心目标“提升医疗（入出院）服务效率”和“改善病人照护质量与临床路径的疗效”这也让医疗团队看到社工本专业外的病人家庭和社会需求。医务社工接到个管师初评结果，会再依据自身专业仔细评判病患非医学层面的需求，一般社工进行患者的社会资源评估可以分为年龄、自我照顾能力、有无家属陪同照顾、经济状况、辅具需求、出院后需求、家庭关系等七大类，详见表1。

三、台湾医务社工在DRGs出院准备服务团队的角色与功能

台湾地区运行出院準备服务超过三十余的经验，医院会透过个案管理方式由护士牵头担任病人专属个管师，旨在缩短病人住院时间和滞院率，针对病人病情可能的预估住院天数来召集医师、护士、社工、职能治疗师（OT）分工帮病人准备出院安排。台湾与众不同的地方在于，美国医务社工专业教育有涉及到医学基础知识，所以社工打从病人入院开始就能胜任个管师的角色，但相较于我国台湾地区和大陆地区，医务社工素质教育和专业人力明显不足，外加对Drgs制度了解不够，台湾医院遂改由具备医学专业知识的护士来担任个管师，而社工在此功能是运用个案工作和社区资源链接优势，配合医疗团队对病人病情的评估，及早检测出病人一出院可能会遭遇到的身心理和社会适应问题。专门研究台湾医务社工制度的学者莫藜藜认为，在Drgs制度下，社工协助医疗团队为病患开展出院准备服务一般有以下四种较为重要的角色功能：

（一）评估者

除了医学知识之外，社工能担任病人的陪诊服务，从病人进医院前的家庭关系、社经地位都能起到有效的摸底并提供给医护人员参考；特别能及早筛查、预警病人是否将成为滞留医院的高风险人员。

（二）落实人文关怀的社工陪诊制

针对医务社工的“病人培诊制度”设计，这是针对高危险病患群体中能有效了解病患入院的具体原因、心理状态、家庭关系、社经阶层等非医学的基础信息收集，让医疗团队知悉病人及病患家属对病情的费用可支付能力，此举可以节省医疗资源、避免过度诊疗或医师提出的治疗方案让病患无法支付，这最初起始于台湾安宁病房的姑息治疗方案，以及急诊科社工组的常态性急诊人群关怀计划，其中经历老人医学科、台湾荣民总医院、荣民之家等部门的社工陪诊尝试（主因是空巢家庭、留守老人缺乏子女关怀，而假借疾病为借口常态性的就医治疗）最后，台湾Drgs制度下的个管师针对高危病人防御性环节来进行处遇计划。

（三）资源链接者

社工在医疗团队的优势是能掌握病人所在社区内的社会救助资源，以及政府扶贫对象的社会救助资格申请。

（四）公关协调者

并非每位住院病患都适用Drgs出院准备计划，但万一碰上因为医保限制需要强行进行出院准备，却同时遭遇病患及家属强烈抵制不理解的情况，此刻社工就会介入了解案主抵触情绪并向医疗团队商讨彼此都能接受的折衷方案。

（五）倡导者

当前医保Drgs制度改革并未全国通用，异地医保、外来人员、低保弱势等群体往往在医院就诊时才会将制度面所窒碍难行的问题点逐一给突显，此刻社工就需要汇总不同个案所碰到的问题向政府卫生、民政部门反馈问题现况，借以敦促法律法规的尽早修正。

（六）社区资源媒合者

转诊制和Drgs导致住院时间缩短，病患出院之后的后续照护服务需求相对增多，医院社工如果与社区建立良好关系，能把需求与社区进行资源连结，如：社区安养、老人长照、社区康复、坐月子中心等，Drgs带来的产业链将不容小觑。

（七）健康倡导者

依照预防医学“治未病”视角，医务社工在病患小病未发之前，进行身心灵健康管理、公卫、环卫教育倡导，尤其链接健康管理师、心理咨询师、康复医师、中医师、护士等各方专家通力合作防疫病于未然。

（八）社会化的引领者

社工另一项专业核心是培育案主“受之以渔”的谋生技能，尤其是Drgs在出院准备服务负责高风险个案更能体现其专业性，社工在该领域结合院内作业治疗师（OT）提升病人出院后自主生活与职业谋生能力，再结合康复医师、职业重建个案管理员、职业指导师、就业服务员，在看似不起眼的出院准备服务环节中，由社工发起，让病人及早走出医院并习得谋生技能，最后自食其力，东山再起！

四、社工如何针对高风险个案进行处遇

在急诊科从事社工服务的伙伴经常会碰到常态性入院病患，例如：吸毒、精神病、家暴、性侵、流浪汉、遭遗弃的老人和婴幼儿等等社会弱势群体，即便当下基于人道关怀获得入院医疗服务，但社工的职业属性很轻易一眼可以判定此类高危险群体容易出现滞留医院、高回诊率和出院后遭遇不测等风险，碍于医院成本的考量，社工在高危群体出院准备服务更显得重要，社工如何在Drgs规定住院时间之内，及时汇总院内外各项医疗资源、司法警政、社会救助、福利服务等的申请，这些都在考验医务社工临机应变能力。

五、社工介入Drgs新医保制度出院准备服务的挑战

在新一轮医保改革下，制度总会出现不适用的群体，往往这些问题个案都不是器质性病变所需要医疗技术给予治疗的难点，而是需要社工更多人文关怀介入及拯救处于低保边缘个案的法律困境，每位低保弱势都有难以诉说的难处，而恰巧在新一轮医保制度改革下所运行Drgs给付类型的病患正是社工所要面临各式各样的难处与迫于时间压力所要处理面对的难题，以下是医院社工在服务过程中经常性遇到困难个案汇总。

（一）遭恶意遗弃的个案

在多次与医院社工访谈过程中，经常碰到的是家属送老年痴呆或残疾病人办理住院手续之后，没过几天便与家人断了音讯，在国外一些新闻曾经报导，有些自称是慈善公益医院的机构都会收留无家可归、年迈重病或重度残疾的无家属经济困难病患，来进行违法人体试验和器官移植买卖，医院对于滞留医院过长时间的案主，政府卫生部门需要建立通报网络，避免医院沦为人口贩子进行反医学伦理的犯罪温床。

（二）中途反悔的个案

在治疗的过程中如遇到家属、病人与医师对病情治疗方式不一致的，或者两造三方对病情治愈程度有不同期待的，这也是医疗团队乃至社工需要花时间沟通讨论来达成治疗共识，最经常碰到的个案是病患耳根子软，去道听涂说民间偏方妙药或使用不正规的中医中药，在疗程进行一半就出院不治，这一问题突显患者及家属对医师的不信任或者病患家境困难，难以支付整套治疗花销，若针对医院企业化的经营管理理念，该如何掌握好客户满意度甚至多营造“回头客效应”，除了医技药卫材等配备均要底子硬之外，无形的关怀呵护才是医院客服部门需要仰赖社工善于心理咨询和社保救助的公关长才。

（三）游走在低保困难户边缘的尴尬个案

法律标准制定往往明确清晰，但一些情况的出现却又不通人情，尤其是经过税务和银行部门进行资产查核之后，处在低保边缘的困难病患无法享受社会救助资格，社工经常碰到一些难以用法律简单一刀切的身分认定困境，例如：独居老人膝下无子或无人照料，没有银行存款、房屋老旧但地段不菲，或者身心障碍患者当地却没有收容机构，遭受严重家暴与经济控制的妇女儿童无路可走只能回到原来家暴家庭等，这类处在多样性困局却难以法律简单厘清责任归属的个案，民政部门确实需要营造一些柔性关怀的缓冲庇护空间，以便临时安置这些急难群体得以有喘息空间和重新出发的机会。

（四）公部門受理案件过长的个案

社工在面对难以处置的困难案件，依法要帮病患维权、申请社会救助或代为寻找社会资源链接等，最常遇到的便是公文“推拖拉”的情况，尤其是面临到严重生存困境甚至于有危及生命之余的个案，往往案主都死于公文旅行的途中。

综合以上所述，在病患家中欠缺充足的照顾人手、缺乏经济支持、医嘱与病患家属认知不一、繁琐又严苛的政府救济流程都会造成医务社工在临床一线较为困难棘手的处遇案件。

参考文献：

[1]范保罗.医院经营管理实务.台北：合记图书出版社.2013.

[2]Shao-Fu， Huang， The Impact of DRG Payment System on Medical Social Work Practice of Discharge Planning Services. Taiwan： Institute of Health & Welfare Policy National Yang-Ming University Master Thesis.2015.

[3]莫黎黎.医务社会工作.台北：桂冠出版社.1998.

[4]蔡政忠.医疗保险引入疾病诊断关联群（DRGs）制度的台湾经验谈.佛山：广东省佛山市南海区第四人民医院.2018.