蛛网膜囊肿合并慢性硬膜下血肿临床诊治分析

刘邦勇

（江苏省盱眙县人民医院神经外科 江苏 盱眙 211700）

蛛网膜囊肿（arachnoid cyst,AC）是一种因胚胎发育过程中蛛网膜细胞发育异常引起的先天性疾病，可以发生于颅内的任何部位，大多数蛛网膜囊肿并无临床症状，在体检时意外发现，通常无需外科处理。慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma,CSDH）为神经科常见疾病，在老年患者发病率较高，青年以及儿童发病率较低。蛛网膜囊肿合并慢性硬膜下血肿临床较为少见。我院自2009年5月—2016年5月收治蛛网膜囊肿合并慢性硬膜下血肿患者5例，现结合国内外相关文献报道进行分析总结，对此类患者的临床特点和治疗方法进行探讨。

1.资料和方法

1.1 一般资料

本组共5例患者，全部为男性患者；年龄为21～34（26.3±4.1）岁。5例患者近2月内均有明确的头部外伤病史，3例患者有轻微头部磕碰，1例踢足球摔伤，1例有高处坠落史。4例患者因头痛起病，伴有恶心、呕吐；1例患者因癫痫起病。

1.2 影像学检查

5例患者均行头颅CT或MRI检查确诊蛛网膜囊肿合并慢性硬膜下血肿，囊肿与出血均位于同侧，1例合并囊内出血（附图）。4例患者蛛网膜囊肿位于中颅窝，1例位于大脑凸面；左侧3例，右侧2例。1例患者曾经行头颅MRI明确存在蛛网膜囊肿，此次发病复查CT蛛网膜囊肿大小无明显变化。

1.3 治疗方法

所有患者均行单纯血肿钻孔引流术。完善相关术前检查，采用多田公式计算AC和CSDH的体积,采用局麻下颅骨钻孔硬膜下血肿引流术。取血肿的最厚层面偏厚处作为钻孔点，“十”字形切开硬膜，见酱油色血性液体流出后，缓慢置入引流管，用生理盐水向多个角度进行反复冲洗至清亮。保留引流管，根据复查头颅CT拔除引流管。

1.4 随访

术后随访时间为1～3（2.3±1.1）年；门诊进行临床随访和影像学随访。

2.结果

5例患者均行钻孔引流术，术后无手术相关的并发症。患者术后以及随访期间临床症状均消失，在随访期间复查头颅CT和MRI显示血肿消失，5例患者蛛网膜囊肿在随访期间无明显改变。

图A∶头颅CT显示左侧中颅窝蛛网膜囊肿；图B∶头颅CT显示左侧慢性硬膜下血肿；图C：头颅MRI（T1）：中颅窝蛛网膜囊肿合并慢性硬膜下血肿。

3.讨论

蛛网膜囊肿合并慢性硬膜下血肿的机制目前尚不明确。许多学者[1-3]认为，蛛网膜囊肿的囊壁与硬脑膜之间存在桥静脉和细小血管，这些细小血管可能发育不完善，在头部受到外力后，蛛网膜的囊壁发生变形扭曲，从而引起囊壁表面的桥静脉或者细小血管发生出血[4]。头部外伤被认为是蛛网膜囊肿并发出血的主要因素；本组5例患者中均存在头部外伤，然而头部外伤的轻重程度并不相同；亦有文献[1]报道患者并无明确的头部外伤史。Parcsh等[5]报道颅内蛛网膜囊肿并发出血约占2%。Mori等[6]总结了541例慢性硬膜下血肿患者的临床资料，发现其中合并有蛛网膜囊肿的病例占1.5%，但在青少年慢性硬膜下血肿的患者中，合并蛛网膜囊肿的比例为62.5%。在本组患者中，5例患者均为青少年患者。因此，蛛网膜囊肿被认为是慢性硬膜下血肿的危险因素。

颅内蛛网膜囊肿最多见于中颅窝，也见于大脑凸面、小脑延髓池、桥小脑角池以及四叠体池。然而并发出血的蛛网膜囊肿主要位于中颅窝底，少部位位于大脑凸面；其他部位蛛网膜囊肿并发出血的鲜有报道。姚麒等[1]报道了17例蛛网膜囊肿并发慢性硬膜下血肿，所有患者蛛网膜囊肿均位于中颅窝，占100%；王科大等[7]报道了11例患者中，有9（81.8%）例蛛网膜囊肿位于中颅窝，另2（18.2%）例位于大脑凸面。本组5例患者中，4（80.0%）例位于中颅窝，1例（20.0%）位于大脑凸面。

关于蛛网膜囊肿合并慢性硬膜下血肿的患者的治疗选择，许多学者[1,3]均采用单纯钻孔引流术。Takayasu等[8]利用开颅手术治疗蛛网膜囊肿并发慢性硬膜下血肿患者，术中活检血肿外膜和囊肿壁，发现血肿外膜有新生的毛细血管，而囊肿壁未见毛细血管。慢性硬膜下血肿的发生被认为与新生的毛细血管反复出血相关[9]，因此出血可能与血肿外膜相关，与蛛网膜囊壁无关；因此行单纯钻孔引流术可以满足手术清除血肿的目的。在本组中5例患者均采取钻孔引流术，取得了满意的效果，在随访过程中，未见复发病例。也有学者[7]采用开颅血肿清除术，术中同时处理蛛网膜囊肿。开颅手术处理蛛网膜囊肿可能会增加手术相关并发症，而且并无证据证明合并蛛网膜囊肿的慢性硬膜下血肿复发率更高；因此作者认为对于蛛网膜囊肿无明显增大的患者，首选采用钻孔引流术。