糖尿病肾病中医证素特征与临床理化指标相关性研究

郑晓军 王全兴 陈继承 刘颖 刘加河

摘要：目的  應用证素辨证探讨糖尿病肾病（DKD）中医证素分布规律及与理化指标相关性。方法  选择150例DKD患者，采集四诊信息，测量身高、体质量、腹围、血压，进行生化检测。运用证素辨证分析病位、病性证素分布特点，进行证素与理化指标相关性分析。结果  DKD患者主要病位证素为肾、肝、脾，主要实性病性证素为湿、热、痰，主要虚性病性证素为阴虚、血虚、阳虚、气虚。脾、肾与尿素氮呈显著正相关（P<0.05），肝与糖化血红蛋白、尿微量白蛋白/肌酐比值呈显著正相关（P<0.05）;湿与三酰甘油、尿酸呈显著正相关（P<0.05），热与低密度脂蛋白胆固醇、肌酐呈显著正相关（P<0.05），痰与腹围、三酰甘油、总胆固醇、尿酸、尿素氮、肌酐呈显著正相关（P<0.05，P<0.01）;气虚、血虚、阴虚、阳虚与体质量指数、腹围呈显著负相关（P<0.05，P<0.01），气虚与糖化血红蛋白呈显著正相关（P<0.05），阳虚与肌酐、尿酸呈显著正相关（P<0.05）。结论  DKD主要病位为肾、肝、脾，病性为虚实夹杂。DKD不同病位、病性的形成与糖脂代谢紊乱、尿酸排泄障碍及肾功能下降有一定相关性。

关键词：糖尿病肾病;病位;病性;理化指标

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.10.004

中图分类号：R259.872    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2018）10-0012-05

Study on Correlation of Characteristics of TCM Syndromes and Clinical Physical and Chemical Indicators in Diabetic Kidney Disease

ZHENG Xiao-jun， WANG Quan-xing， CHEN Ji-cheng， LIU Ying， LIU Jia-he

Quanzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Quanzhou 362000， China

Abstract： Objective To discuss the distribution rules of TCM syndromes in diabetic kidney disease （DKD） by using method of syndrome elements differentiation and correlation with physical and chemical indicators. Methods Totally 150 patients with DKD were collected， and the four diagnostic method information， heights， weights， waist circumferences， blood pressures and biochemical indicators were detected. Syndrome elements differentiation was used to analyze the distribution characteristics of disease locations and properties symptom factors， and the correlation between physical and chemical indicators and the syndrome factors was analyzed. Results The main disease locations of DKD were kidney， liver and spleen. The main symptom factors of excessive properties were dampness， heat， and phlegm， and the main symptom factors of deficient properties were yin deficiency， blood deficiency， yang deficiency and qi deficiency. Spleen and kidney were positively correlated with blood urine nitrogen （P<0.05）. Liver was positively correlated with glycated hemoglobin and ratio of urinary microalbumin to creatinine （P<0.05）. Dampness was positively correlated with triglyceride and uric acid （P<0.05）. Heat was positively correlated with low density lipoprotein cholesterol and creatinine （P<0.05）. Phlegm was positively correlated with waist circumference， triglyceride， total cholesterol， uric acid， blood urine nitrogen and creatinine （P<0.05， P<0.01）. Qi deficiency， blood deficiency， yin deficiency and yang deficiency were negatively correlated with BMI and waist circumference （P<0.05， P<0.01）. Qi deficiency was positively correlated with glycosylated hemoglobin （P<0.05）. Yang deficiency was positively correlated with creatinine and uric acid （P<0.05）. Conclusion The main disease locations of DKD are kidney， liver and spleen， and the disease properties belong to the mixture of deficiency and excess. There is a certain correlation between disease locations and disease properties of DKD and disorder of glycolipid metabolism， uric acid excretion disorder and decline of renal function.

Keywords： diabetic kidney disease; disease locations; disease properties; physical and chemical indicators

糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）是以尿白蛋白排泄率增高及肾功能进行性下降为特征的肾小球硬化症，是常见的糖尿病微血管并发症之一^[1]，在糖尿病患者中发病率为25%～40%^[2]。国际糖尿病联盟统计显示，至2017年，全球约有4.25亿糖尿病患者^[3]。我国2013年流行病学统计显示，成人糖尿病总体发病率为11.6%^[4]。由于目前尚无有效的防治措施，患者进入DKD后，病情逐渐恶化，最终发展为终末期肾病^[5]，严重影响患者的生活质量。中医药在防治DKD、延缓病情进展等方面有一定优势，但目前临床各家辨证分型多样化，辨证方法及疗效评价不统一，制约了中医临床科研工作水平的进一步提高。因此，本研究以DKD人群为研究对象，运用证素辨证提取DKD人群病位、病性证素，并分析病位、病性证素与临床理化指标的相关性，探索DKD证素分布规律，为临床辨证客观化及疗效评价提供依据。

1  资料与方法

1.1  研究对象

收集2017年1-12月泉州市中医院内分泌科DKD患者150例，其中男性93例，女性57例，平均年龄（56.89±8.98）岁。患者均为汉族人群，彼此间无亲缘关系。

1.2  西医诊断标准

糖尿病诊断符合《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》^[6]。DKD诊断符合《糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）》^[7]，即3～6个月内出现至少2次尿微量白蛋白与肌酐比值（ACR）阳性，或24 h尿蛋白定量>0.5 g/d。ACR 30～300 mg/g为微量白蛋白尿，ACR>300 mg/g为大量白蛋白尿。

1.3  纳入标准

①符合上述西医诊断标准;②年龄30～70岁;③研究对象签署知情同意书。

1.4  排除标准

①合并糖尿病酮症酸中毒等严重其他糖尿病并发症者;②合并严重感染、电解质紊乱及严重的心、肝系统疾病者;③泌尿系感染、运动、发热等引起ACR升高者;④原发性肾小球疾患、原發性高血压、心力衰竭、血液病、自身免疫性疾病、药物及肿瘤等引起的继发性肾损害者;⑤无持续蛋白尿而出现肾功能迅速恶化者;⑥精神病患者。

1.5  研究方法

1.5.1  中医证素提取

参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》^[8]，并以“600常见症状的辨证意义”^[9]为依据，制订四诊信息采集量表，包括始因、寒热、汗出、疼痛、头身不适、睡眠情志、饮食口味、咳痰喘、二便、经带精液、出血、神志面色、全身体征及舌脉等600个常见症状。人员经严格培训后规范化采集四诊资料。

参照《证素辨证学》^[10]，根据四诊信息在诊断中的权重，以加权阈值法确定病理要素和证素。证素积分之和<70，为0级（基本无该证素病理变化）;70≤积分<100，为1级（轻度病理变化）;100≤积分<150，为2级（中度病理变化）;积分≥150，为3级（重度病理变化）。本研究以100分为通用阈值，各症状对某一证素贡献度之和达100分时，即可诊断该证素。四诊信息录入和证素积分计算分析通过福建中医药大学中医证研究基地开发的“中医健康状态辨识与咨询系统”v1.0完成。

1.5.2  理化指标检测

①体质量、身高、收缩压、舒张压及腹围，计算体质量指数[BMI=体质量（kg）/身高（m）²];②空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、ACR、总胆红素（TBIL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、血清肌酐（SCr）、血清尿素氮（BUN）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、尿酸（UA）。

1.6  统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料以 x（—）±s表示，计数资料采用卡方检验，相关性分析采用Spearman法。P<0.05表示差异有统计学意义。

2  结果

2.1  病位、病性证素分布

DKD病位证素前3位依次为肾、肝、脾，其中肾证素频率显著高于肝、脾、胃、肺、经络（P<0.01），肝证素频率显著高于脾、胃、肺、经络（P<0.05），脾证素频率显著高于胃、肺、经络（P<0.05）。DKD患者主要实性病性证素依次为湿、热、痰，其中湿、热、痰证素频率显著高于气滞、血瘀、阳亢等实性病性证素（P<0.01）。主要虚性病性证素依次为阴虚、血虚、阳虚、气虚，其中阴虚病位证素频率显著高于血虚、阳虚、气虚等虚性病性证素（P<0.01）。详见表1、表2。

2.2  常见病位、病性证素与理化指标相关性

将DKD患者常见病位、病性证素按证素积分分为0～3级，与理化指标进行等级相关性分析。

病位证素肾与BUN呈显著正相关（P<0.05），肝与HbA1c、ACR呈显著正相关（P<0.05），脾与BUN呈显著正相关（P<0.01）。实性病性证素湿与TG、UA呈显著正相关（P<0.05），热与LDL-C、SCr呈显著正相关（P<0.05），痰与腹围、TG、TC、UA、BUN、SCr呈显著正相关（P<0.05，P<0.01）。虚性病性证素气虚、血虚、阴虚、阳虚均与BMI、腹围呈显著负相关（P<0.05，P<0.01）;气虚与HbA1c呈显著正相关（P<0.05），阳虚与SCr、UA呈显著正相关（P<0.05）。详见表3。

3  讨论

DKD属中医学“水肿”“尿浊”“肾劳”“关格”“虚劳”等范畴。DKD的发病多因消渴病控制不佳，迁延日久，而致五脏受损所致，多为本虚标实、虚实夹杂之证。DKD病机复杂，中医各家对其均有独到见解，形成“微型癥瘕学说”^[11]、“毒邪学说”^[12]、“络病学说”^[13]等。多数学者认为其本虚以气虚、阴虚为主，日久可发为阳虚、血虚;标实多为水湿、燥热、血瘀、痰浊等。

多数中医学者认为DKD的病位主要为脾、肾，同时可涉及肝脏^[14]。肾气亏虚，不能藏精，脾气亏虚，不能固摄，精气下泄而为蛋白尿;肾气亏虛，水液失于蒸腾气化，脾气亏虚，水液失于运化，水湿内停，泛溢肌肤，发为水肿。正如《医贯·消渴论》所云：“故治消渴之法，无分上中下，先治肾为急。”《圣济总录》亦云：“消渴饮水过度，脾土受湿而不能有所制，则泛溢妄行于皮肤肌肉之间，聚为浮肿胀满而成水也。”本研究发现，DKD患者主要病位为肾、肝、脾。康国瑞等^[15]对Ⅲ、Ⅳ期DKD患者证候要素进行因子分析也发现，DKD患者主要病位在肾、脾、肝。肝郁气滞，失于疏泄，化火伤阴，导致阴虚、血瘀、燥热等病理变化，进而影响脾、肾等多脏腑功能。临床中运用疏肝解郁法可改善胰岛素抵抗，减轻炎症反应，保护血管内皮，可改善DKD患者的预后并延缓病情进展^[16]。本研究显示，病位脾、肾与BUN呈显著正相关，肝与HbA1c、ACR呈显著正相关。推测终末期DKD病位主要为脾、肾。在DKD早期治疗中应用疏肝、柔肝法，是否可降低患者整体血糖水平，减少蛋白尿，仍有待研究。

DKD患者多为本虚标实，其本虚多指气阴两虚、五脏亏损，日久阴损及阳，发为阴阳两虚。本研究发现，DKD患者的虚性病性证素主要为气虚、阴虚、阳虚、血虚。《太平圣惠方》指出：“三消者，本起肾虚，或食肥美之所发也。”DKD从糖尿病发病到终末期肾病的病机演变规律可归纳为：阴虚进展为气阴两虚，而后偏阴虚者进展为肝肾阴虚，偏气虚者进展为脾肾气虚，进而脾肾阳虚及阴阳两虚^[17]。同时，肾藏精，精血同源，脾肾亏虚，气血生化无源，最终亦可发为血虚。《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准（试行方案）》^[18]中，DKD以虚为本，早中期表现为气阴两虚为主，中晚期则表现为阴阳两虚。孙超等^[19]研究发现，DKD患者本虚以阴虚、阳虚、气虚为主，血虚患者较少。

DKD患者标实多为水湿、燥热、血瘀、痰浊等。《临证指南医案》指出：“三消一证，虽有上中下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫。”DKD由消渴发展而来，患者因阴虚火旺、津伤化燥，或因邪郁化火、过服温燥药物、五志过极化火等病因而内生燥热。多食肥甘厚味，损伤脾胃，脾气亏虚，脾失健运，水湿内蕴，同时消渴日久，肾气亏虚，肾失蒸腾气化，水液代谢失常，内停机体或泛溢肌肤，而发为水肿。内生燥热，炼液为痰，痰浊凝聚，亦可致病。DKD患者气阴亏虚，气虚无力推动血运，血行不畅，而致瘀血;同时内生燥热，血热迫血妄行，或血热搏结，亦可致瘀血;瘀血亦可作为致病因素，进一步阻滞经络气血运行。李涛等^[20]认为，DKD以阴虚为本、燥热为标，阴虚致实，而形成瘀血、湿浊，导致五脏受损，病变损及肾脏而发为本病。本研究发现，DKD患者实性病性证素以为湿、热、痰明显，血瘀患者相对较少。考虑患者为福建地区人群，福建地属中国东南沿海，当地气候湿热，多数患者嗜食海鲜及饮酒，易损伤脾胃，脾失健运，水湿内蕴，聚而为痰，并且湿蕴痰郁日久而易化热。

糖脂代谢紊乱是糖尿病不同并发症形成的启动因素，亦是DKD发生与发展的基本因素。而DKD病情发展，可出现肾功能进行性下降，引起UA排泄障碍。本研究显示，湿与TG、UA呈显著正相关，热与LDL-C、SCr呈显著正相关，痰与腹围、TG、TC、UA、BUN、SCr呈显著正相关。气虚、血虚、阴虚、阳虚均与BMI、腹围呈显著负相关，气虚与HbA1c呈显著正相关，阳虚与SCr、UA呈显著正相关。由此推测，终末期DKD多出现脾肾阳虚，而痰影响整个DKD疾病的始终。卞镝等^[21]研究发现，DKD以无形之痰为标，痰邪贯穿于疾病始终，并发现痰与高脂血症密切相关。因此，重视化痰法的应用可进一步提高临床疗效。元代朱丹溪提出“肥白人多痰湿”。本次相关性分析亦发现，体型肥胖、合并高脂血症的DKD患者较多为湿、热、痰病性，而体型偏瘦的DKD患者更易出现虚性病性证素。

综上所述，DKD主要病位为肾、肝、脾，病性为虚实夹杂。DKD不同病位、病性的形成与糖脂代谢紊乱、UA排泄障碍及肾功能下降有一定相关性。证的形成是一个复杂的病理过程，本研究发现DKD不同病位、病性的形成与理化指标有一定相关性，但仍缺乏特异性的临床指标。进一步深入开展相关基因组学、蛋白组学研究，将有助于深入揭示证形成的病理本质。

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