苓甘五味姜辛汤及其类方治疗痰饮病的探讨

卢丹　张岩　王璐颖

[摘要] 苓甘五味姜辛汤出自《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》，具有温肺化饮之功效，是治疗寒饮伏肺的方剂。痰饮病是津液运化失常，水液停聚于身体某一局部而引起的一种病变。临床上用苓甘五味姜辛汤治疗痰饮病乃大势所趋且效如桴鼓，苓甘五味姜辛汤类方是在苓甘五味姜辛汤的基础上根据症状的变化进行加减的一类方剂，对于痰饮病的治疗更有针对性，效果更加明显，但临床上对于此类方剂的分析比较及应用较少。本文通过分析苓甘五味姜辛汤及其类方的使用规律，进一步阐释此类方剂在治疗痰饮病中的优势，同时说明张仲景辨证论治思想在痰饮病中的具体体现。

[关键词] 苓甘五味姜辛汤；类方；痰饮病；辨证论治

[中图分类号] R289 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）11（c）-0122-04

[Abstract] Linggan Wuwei Jiangxin Decoction comes from the Jingui Yaolüe a piece of Cough Phlegm Retention， it has the effect of warming lung to drink， and it is a prescription for treating cold drink and fu lung. Phlegm-drinking disease is a kind of disease caused by the abnormal movement of body fluid and the stop of liquid water in a certain part of the body. Clinical use of Linggan Wuwei Jiangxin Decoction for the treatment of phlegm-drinking disease is a trend and gets effect instantly. Linggan Wuwei Jiangxin Decoction is a kind of prescription based on the changes of symptoms， the treatment of phlegmy disease is more targeted and the effect is more obvious， but the analysis and application of such prescriptions in clinic are less. This paper analyzes the rules of the use of Linggan Wuwei Jiangxin Decoction and its associated prescription， further explains the advantages of this prescriptions in the treatment of phlegm-drinking disease， and illustrates the concrete embodiment of Zhang Zhongjingi′s thought of syndrome differentiation and treatment in phlegm-drinking disease.

[Key words] Linggan Wuwei Jiangxin Decoction； Associated prescription； Phlegm-drinking disease； Syndrome differentiation and treatment

苓甘五味姜辛汤是《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》的经典方剂，是治疗以寒饮伏肺为基本病机的痰饮病的代表方剂。痰饮病是三焦气化失常、水饮停聚体内引起的一类病症[1]，其范围广阔，现代临床实践表明，支气管炎、支气管哮喘[2]、慢性阻塞性肺病[3]等都属于“痰饮病”的范畴。临床上治疗痰饮病的方法众多，比较来讲，西医主要通过糖皮质激素[4]、抗生素、雾化吸入[5]等方法治疗此类疾病并且效果显著，但不能从根源上治疗疾病，易反复发作。苓甘五味姜辛汤类方是根据疾病的传变，在苓甘五味姜辛汤的基础上加减变化而衍生出来的，是根据中医辨证论治的基本思想随证治饮，能够从根源上治疗此类疾病，效果更加显著。

1 苓甘五味姜辛汤

1.1 来源与组成

苓甘五味姜辛汤出自《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》第37条：“冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。”本方以干姜为君药，味辛性热，归脾、胃、肺经，具温中散寒、回阳通脉、燥湿化痰之功效。干姜既能够温肺而化上焦之痰饮，又能温补脾胃而使中焦健运，肺之阳气得复则内蕴之寒饮自除，脾胃健运则水湿得以运化。细辛味辛性温，归肺、肾经，具祛风散寒、行水、开窍之功。本方中细辛与干姜等量配伍，即能够温肺散寒，同时又可助干姜化已成之痰饮，此用法甚是巧妙[6]。茯苓性味甘、淡、平，归心、肺、脾、肾经，具利水渗湿、健脾宁心之功效，茯苓之使用一则能消除已成之饮，二则能杜生痰之源，《金匮要略》中所谓“短气有微饮者，当从小便以去之”，是给邪以出路。五味子味酸性温，归肺、肾经，既可敛肺止咳，又可敛阴生津，与干姜、细辛相配伍，散中有收，使饮邪去而不伤正气。甘草味甘性温，一助茯苓益气健脾，二合干姜温中扶阳，三能够调和药性，是为佐使之功。全方诸药配合使用，可使阳气复而寒邪去，痰消饮化，诸证得除[7]。

1.2 证治机制

服用桂苓五味甘草汤或小青龙汤未能恰到好处会引起以寒饮郁肺为主要病机的胸满症状，即“冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满”。仲景用桂苓五味甘草汤辨治寒饮郁肺气上冲，服药后气从小腹上冲胸咽的症状基本消除，而又出现寒饮郁肺之胸满，对此在治寒饮郁肺的同时又要治疗胸满，再用小青龙汤或桂苓五味甘草汤已不是最佳选择，必须改用苓甘五味姜辛汤[8]。苓甘五味姜辛汤主治证多因脾之阳气不足，寒从中焦而生，导致脾运化失常，聚湿成饮，寒饮直犯上焦，使肺之阳气受损，母病及子所致[9]，《靈枢·邪气脏腑病形》中即“形寒饮冷则伤肺”。《金匮要略论注》谓“肺中隐匿之寒未去”者，故本证病机乃寒饮伏于上焦，影响肺主行水的功能。同时肺气宣降失和，故出现咳嗽伴痰量多、质清稀、色白的症状；饮邪易阻滞气机，气机不畅，故出现胸满不舒之证；饮邪停于胃中，则表现为喜唾涎沫。寒饮郁肺，故治当温阳化饮。

1.3 理法探幽

1.3.1 上焦中焦同治 《素问·经脉别论》谓：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”这是人体水液的正常代谢过程。若中焦脾胃的运化功能以及肺的宣发肃降功能出现异常，则会导致水液运化不畅凝聚为痰，方中干姜、茯苓皆归脾胃经，能够温化中焦已聚之水湿，使水运饮消；细辛、五味子皆归于肺经，散中有收，散收并行，使肺的宣发肃降功能恢复正常，肺气通达，则上焦水饮得以运化。

1.3.2 温药和之 得温行、得寒聚乃饮邪形成的一般规律，故本方中用姜、辛、草等味甘性温之品，使阳气得以回升、气机得以运化；又配伍茯苓可行消开导，以给饮邪出路，使饮去痰消气自顺。张仲景在《金匮要略》提出“病痰饮者，当以温药和之”的痰饮基本治疗原则，“以温药和之”即于温补药之中，稍加行消利导之品，以达到温补助阳、行水消饮之效果，从本方的组成来看与“温药和之”的基本治疗思路完全契合[10-11]。

1.3.3 治痰先治气 朱丹溪《丹溪心法》曰“善治痰者，不治痰而治气”，我们从痰与气的相互关系可知，津液代谢障碍则聚而成痰，痰若久蕴可进而阻碍气机的升降运行，因此调畅气机，祛除痰饮可使津液得以流通，如肺失宣降、痰浊内阻，可用宣通降逆之法，使气机顺畅，津液得以在体内正常运输，正所谓“人之气道贵乎顺，顺则津液流通[12]。由上述可以看出治疗痰饮病首先治气的重要性，肺主一身之气，肺气失于宣降，导致全身水液代谢失常，水液停聚则成痰，因肺的开合失司所致的哮喘可以作为寒饮伏肺的主要症状之一，将这一治疗准则体现得淋漓尽致。本方配伍干姜味辛性温以开宣肺气，五味子味酸性温能够收敛肺气，两药相伍一宣一降，使肺气开合有度，肺之气机得调，则其痰嗽得止[13]。

2 痰饮病

2.1 概念及分类

“痰饮”的概念首见于《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》。痰饮病是脏腑功能失调而导致津液代谢失常，水液停聚于身体某一部位而引起的一种疾病。于《内经》中早有体现，如《素问·脉要精微论》曰：“溢饮者渴暴多饮，而易入肌皮肠胃之外也”。及至汉代，张仲景在《金匮要略》中继续承延了這种认识，并加以完善[14]。后汉张仲景《金匮要略》才开始有“痰饮”之名，并立专篇加以论述，痰饮有广义、狭义之分。广义之痰饮，为诸饮之总称，包括狭义之痰饮；狭义之痰饮，是专指饮停于肠胃而引起的病证[15]。

2.2 病因病机

痰饮病是脏腑功能失调而导致津液代谢失常，水液停聚于身体某一部位而引起的一种疾病，而水液能在体内循环运行，需具备两个最基本条件：一是脏腑功能正常且协同配合，尤其以肺脾肾三脏气化功能的正常为主；二是少阳三焦水道的通利[16]。从古至今各医家对于痰饮病的病因病机有过诸多描述。如《诸病源侯论》：“痰饮者，由气脉闭塞，津液不通，水饮气停在胸腑，结而成痰。又其人素盛今瘦，水走肠间，漉漉有声，谓之痰饮。”《医学入门》所说：“痰饮，……皆因饮水及茶酒停蓄不散耳，加外邪、生冷、七情相搏成痰。”《景岳全书》所说：“脾家之痰，则有虚有实，如湿滞太过者，脾之实也；土衰不能制水者，脾之虚也。”《圣济总录》说：“三焦调适，气脉平匀，则能宣通水液，行入于经，化而为血，灌溉周身；若三焦气涩，脉道闭塞，则水饮停滞，不得宣行，聚成痰饮[17]。”从上述可知痰饮病的病因病机不外乎气脉闭塞、津液不通、外邪侵袭、脾胃虚弱、三焦气化失调等几个方面。

2.3 治法治则

《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》第15条明确提出了痰饮病的治疗原则“病痰饮者，当以温药和之。”此治则看似一体，实则包括两个方面，一是使用温药治之，二是和之。使用温药的原则包括温化寒饮、温阳行水等方面。然针对痰饮病邪的致病特点仅使用温药是不够的，“和”即调和之意，即稍加行消利导之品以给邪出路，旨在配合温药的使用，使其作用恰到好处，疗效更加显著。水饮的排出须通过消导假以出路，而且若药性偏于温燥，太过则恐耗伤阴液；另外依据痰饮病本身的致病特点及其发展变化、他病的影响、各人的体质差异等具体情况的考虑，所以要使用和药以利之[18]，使用和药的原则包括利水、逐水、理气、养阴等。

3 苓甘五味姜辛汤类方比较

苓甘五味姜辛汤类方是根据疾病的传变，在苓甘五味姜辛汤的基础上加减变化而衍生出来的，包括苓桂甘味汤、苓甘五味姜辛汤、苓甘五味姜辛半夏汤、苓甘五味姜辛半杏汤以及苓甘五味姜辛半杏大黄汤五首方剂，后世称此类方剂为苓甘五味姜辛汤类方。苓甘五味姜辛汤类方均出自《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》，且都是张仲景用来治疗寒饮伏肺型痰饮病的经典方剂，苓桂甘味汤见于《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》第36条：“青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲”；苓甘五味姜辛汤见于第37条：“冲气即低，而反更咳、胸满者，用苓桂五味甘草汤，去桂加干姜、细辛，以治其咳满”；苓甘五味姜辛半夏汤见于第38条：“咳满即止，而更复渴，卫气复发者，以细辛、干姜为热药……”；苓甘五味姜辛半杏汤见于第39条：“水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。”苓甘五味姜辛半杏大黄汤见于第40条：“若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之”。

五首方剂共有的药物是：茯苓、五味子、甘草。茯苓性味甘、淡、平，归心、肺、脾、肾经，是利水渗湿，健脾宁心的首选药物，既可消已成之痰饮，又可断生痰之源头，《金匮要略》所谓“短气有微饮者，当从小便以去之”，是给邪以出路。五味子味酸性温，归肺、肾经，其功效多样，一可敛肺止咳，二可敛阴生津，使饮去而不伤正气。甘草味甘性温，一助茯苓益气健脾，二兼能调和药性，是为佐使。

五首方剂在药物组成上又有不同之处，这些不同之处正是张仲景辨证论治思想的精妙之处。苓桂五味甘草汤方证，乃医者用小青龙汤之时，只考虑了证候，而忽略了人体气机，患者服用麻黄、细辛等温散之品后，饮邪尚未消失，而阳气发越，引起下焦冲逆之气上窜胸咽，且下流阴股所导致。此时，平冲降气为首要治疗方法，故用茯苓运行水液，同时补津液，以降冲逆；用辛温之桂枝强心阳，以促进血液运行，降冲逆；用五味子酸温以强心敛气，补津液，同时亦能改善人体血运水运；炙甘草可安肠补液。水运正常，津液得补，则血运水运恢复正常，诸证自除[19]。苓甘五味姜辛汤是患者服用桂苓五味甘草汤后，达到了平冲降逆的作用，但支饮再复发作，而见咳嗽、胸满诸症加重，故去掉辛温的桂枝以减轻发越，加干姜、细辛以散寒泄满，再加味酸性温之五味子蠲饮止咳，即以苓甘五味姜辛汤治疗[20]。苓甘五味姜辛半夏杏仁汤主治“水去呕止，形肿痹”，苓甘五味姜辛汤加半夏则水去呕止，而后出现其人形如肿者，乃气水俱逆，饮邪偏盛上泛之故也，故加杏仁以宣利肺气，气可推动水之运行，气利则水行，水行则肿自消。尤在泾认为，形肿仍属内水外溢。徐忠可认为：“血虚不能附气，故气行溢而痹，所以仍取苓甘五味姜辛半夏汤之治饮，加入杏仁宣利肺气，使气行则痹解，痰欲去而肿自除。”苓甘五味加姜辛半夏杏仁大黄汤，主治痰饮而兼“面热如醉状”，书云“此为胃热上冲熏其面”，前四变，随证加减施治，犹未离本来病因病机，而至第五变，其证颇似戴阳证，而能独断阳明胃热，乃加大黄直折上行之热势。

4 小结

从上述比较来看，苓甘五味姜辛汤类方药虽只有九味，方却有五变，随证治之，然未离本来病因病机，体现中医辨证论治的基本思想，可见张仲景用方之灵巧。苓甘五味姜辛汤类方主治痰饮为患，以苓甘五味姜辛汤为枢纽，以寒饮伏肺为基本病机，以辨证论治为基本思想，实为后世治痰饮众方之祖。类方集历代名医应用之精华，是中医原创思维的重要载体，因其特有的优势受到越来越多的关注，关于类方的研究已经越来越广泛和深入，类方配伍规律的研究已经成为揭示复方配伍规律的一个重要切入点。

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（收稿日期：2018-04-11 本文编辑：封 华）