医保费用结算系统在医院医保管理中的应用

文/俞柏山

为了保证医疗保险结算系统能够稳定高效地为广大参保人提供服务，全国各地在建设各自的医疗保险信息系统时，根据不同的管理需求，形成了不同模式的建设思路。本文对现代医院医疗保险费用结算系统进行了探讨。

1 医保结算系统概述

医疗保险作为社会保险的重要组成部分，由于关系到群众的健康问题，所以受到的关注度很高。目前很多城市的医疗保险已经实现医院结算，参保人在医院就诊时，仅需要支付总费用中个人承担部分，而医疗保险承担部分由医院垫付，事后向医疗保险管理机构结算。这个结算过程，是通过医疗保险结算系统完成的。

医疗保险结算系统向医院提供7*24结算服务，承担很大规模的运算和存储任务。所以，在医疗保险各子信息系统中，结算系统的重要性最高，对系统稳定性要求也最高。在国家医改方案中，提出了"实现与医疗机构信息总系统的对接，方便参保人员就医，增加医疗服务的透明度。”而医改方案中提到的这些要求，直接与医疗保险结算系统相关，可见其重要程度。

2 医保结算系统在医院管理中的应用

我国各地医疗保险的管理水平差异很大，一般来说我国沿海地区的管理水平较高，内地的水平较低。这主要体现在医疗保险结算系统上，我国沿海地区一般都已经上线运行了实时结算系统，而内地很多地区还没有使用结算系统。在已上线使用的结算系统中，主要采用 3种建设模式：分时联网模式，实时联网模式，混合模式。

2.1 分时联网模式。

部分地区的医疗保险结算系统，并不要求所有医院的信息系统与医保中心实时联系，而采用分时联网模式来为医院提供结算服务。在分时联网模式中，医疗保险管理机构在每家医院部署一套独立的结算子系统单独为相应的医院提供服务。

分时联网模式比较大的优势是，对每个医院来说，不需要与医保中心实时联网。这就避免了由于医保中心的网络故障而导致医院无法进行结算。但是，为了能够采用分时联网模式，对医疗保险管理也提出了额外的要求。首先，结算子系统需要满足医院7*24小时结算的要求，所以要求部署结算子系统的服务器比较稳定，且能提供满足医院要求的计算能力，一般来说医院规模越大，要求的计算能力也越大。相比较其他模式，不论是要求医院自己承担服务器的费用，还是由当地财政来承担这笔费用，分时联网模式要求的服务器性能高，费用也高。其次，因为需要在每家医院设置独立的结算子系统，造成维护工作随着医院数量的增加而直线上升。同时，结算子系统的复杂程度随着医疗保险政策和计算规则的复杂化而成倍增加。再次，为了满足参保人持卡在不同医院就医，而不同医院的结算子系统互相独立，数据难以实时共享，所以要求参保人所持卡中能够保存帐户余额等信息。同时，也要求医院医保费用结算中心采购的读卡器需要具备写卡功能，这明显增加了医保费用结算系统的采购成本以及维护成本。

2.2 实时联网模式。

在实时联网模式下，参保人在医院发生的每次实时结算，都需要与医保中心联网进行交易。整个“医院一医保中心”体系可以视为是一个巨大的联网银行系统，各个医院就是银行的ATM机，而医保中心就是银行中心。

该模式除了对网络稳定性的高要求外，实时联网模式对设置在医保中心的服务器的性能和稳定性要求也高。首先，服务器要面向全部医院提供结算服务，对于服务器的性能有很高要求；其次，由于结算服务要7*24 小时无间断运行，对主机的稳定性要求也很高。因此，许多地区除了采购高性能机组成集群外，还投入资金建立能够短时间内接替服务的设备中心，同时采取其他手段来保证能够不间断提供高可靠性的结算服务。

实时联网模式相对于分时联网模式，医保卡的要求就相对宽松一些。在实时结算时参保人所持的卡只起到类似身份证一样的身份识别作用，同时，由于实时联网模式的特点，决定了其全部的医疗保险信息、政策规则和应用系统都部署在医保中心。所以，在面对医疗保险政策发生变化，而造成相应的数据修改和系统升级时，只需要对中心进行单点升级，而无需像分时联网模式一样要升级全部的子系统，带来了很大的便利性。而近年来，随者社会保险的不断发展，也带来了医疗保险政策的不断变化，所以能够方便地对系统进行升级，对现阶段的结算系统来说，还是重要的。

2.3 混合模式

由于分时联网模式和实时联网模式各有优点和缺点，而部分地区采用了兼顾两个模式的混合模式。混合模式是在医院与医保中心网络通讯正常，且医保中心服务器运行正常的情况下，采用实时联网模式进行结算；而当医院与医保中心的网络发生故障，或者医保中心服务器发生故障的情况下，采用分时联网模式进行实时结箅。

采用混合模式可同时拥有分时联网模式和实时联网模式的优点。医保中心可采购比较廉价的服务器来作为中心服务器，也可以视资金状况决定是否建设设备中心。而医院与医保中心的线路也可以只租用单线而不必租用备份线路。而发生故障无法通过实时联网模式提供服务时，结算系统可切换到分时联网模式提供服务，待故障修复后再切换回来。

3 结束语

综上所述，随着我国医保覆盖率的提升，医保费用结算系统的地位愈来愈重要，安全、便捷的医保费用结算系统可以最大程度的提升医院医保中心运转效率，对医保结算系统在医院管理中的应用进行探讨，有助于推动我国医保体系的健康发展。

参考文献

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