案例教学法对护生自主学习能力影响的M eta 分析

尹 宇 李明今＊

（吉林省延边大学，吉林 延吉 133002）

社会的高速发展给教育带来巨大挑战， 医疗领域的蓬勃发展， 对护理人才要求愈加严格， 使护理教育面临巨大压力， 护生仅仅靠死记硬背， 不花时间精力去探索新知识， 已无法满足社会对人才的要求。 最新《护理学类教学质量国家标准》提出护理学院（系）必须积极开展以学生为中心和以提高学生自主学习能力为目的的教学方法改革,重视教学方法的改革，包括教与学的方法，根据教学内容合理采用多种教学方法[1]。案例教学法即为众多提高护生自主学习能力的教学法中的一种， 它是指教育工作者以理论结合实践为基础，依据教学目标，以真实案例为教学素材，引导学生进入特定情境，有目的、组织的进行讨论，从而解决问题的一种教学方法。 本文就案例教学法对护生自主学习能力的文献进行系统评价， 分析案例教学法对护生自主学习能力的提升效果， 为国内案例教学法在护理教育的进一步研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

（1）设立实验组“案例教学法”和对照组“传统教学法”， 并对两种教学法对护生自主学习能力的影响进行随机对照实验（RCT）;（2）研究对象是护理专业在读学生；（3）结局指标：自主学习能力，不限制自主学习能力量表的类型。

1.1.2 排除标准

（1）研究类型为非随机对照实验（RCT）;（2）研究对象为非护理专业学生 （或护理专业毕业生）；（3）重复、数据缺失存在异常、无法获得全文的文献。

1.2 文献检索策略

检 索 中 国 知 网 （CNKI）、 万 方 （Wan-fang）、 维 普（VIP）、PubMed、Web of science、EBSCO 等数据库，检索时间自建库到2018 年9 月， 采取主题词结合自由词。中文检索主题词：案例教学法、CBL 教学法、以案例为导向的教学法、护生、护理、自主学习能力、自我导向学习能力、自学能力、随机对照实验；英文检索主题词：case teaching method、case-based learning、CBL、nursing、nursing student、student nurse、self-directed learning、selfregulated learning、RCT。

1.3 文献筛选及质量评价

由两名研究员根据纳入及排除标准各自独立对纳入文献进行筛选、 质量评价， 遇分歧与第三者商量讨论解决。资料提取依据PICO 原则制作表格。P（研究对象）：纳入研究的作者、发表时间、样本量、研究对象的性别、年龄、学历；I（干预措施）：案例教学法、以及干预地点；C（研究对照）：研究对照为传统/常规教学法；O（干预效果）：使用自主学习能力量表所测的护生自主学子能力， 分数越高， 自主学习能力越强。 根据Cochrance5.1 评价手册质量评价标准评价纳入研究的方法学质量， 其内容包含7 条：（1） 随机序列生成方式；（2）分配隐藏有无实施；（3）参与实验者及研究者有无实施盲法；（4） 结局指标评价者有无实施盲法；（5） 结局指标是否完整；（6） 有无选择性报告偏倚；（7）是否存在其他偏倚。上述条件均满足，文献质量A级；部分满足，文献质量B 级；均不满足，文献质量C级。

1.4 统计学分析

应用Review Manager5.3 软件对纳入研究进行Meta分析。通过卡方检验和I2 检验确定各研究之间的异质性。 当P ≥0.1，I2 ≤50%时，研 究 间 具 有 同 质 性，采 用固定效应模型分析；当P<0.1，I2>50%时，研究间具有异质性，若无临床异质性，采用随机效应模型。 若异质性过大，无法确定异质性来源时，采用描述性研究[2]。本研究为计量资料，采用均数差（SMD）分析统计量，各效应量以95%CI 来表示。 采用Stata14.0 软件中Egger’s Test 和Begg’s Test 分析发表便倚是否存在。

2 结果

2.1 纳入文献一般情况

共获得842 篇文献， 采用EndnoteX9 软件去除重复文献后剩余519 篇，剔除无关文献后得到323 篇，仔细阅读题目、 摘要后初步纳入95 篇， 之后阅读全文，剔除不相关结局指标、 数据错误文献后， 最后纳入5 项随机对照实验。 共601 名研究对象，实验组315 名，对照组286 名。纳入文献基本特征见表1，方法学质量评价见图1、图2。

?

图1 Risk of bias graph

纳入的5 项研究中有2 项[3-5]仅提及随机，未具体描述随机方法，仅1 项[6]使用抽签法进行随机分组，2项[4-7]用班级、年级分组。 所以研究均未提及是否使用分配隐藏及盲法， 结局指标均完整， 无选择报告性偏倚。

图2 Risk of bias summar y

2.2 案例教学法对护生自主学习能力影响Meta 分析结果

纳入的5 项研究对护生自主学习能力影响进行比较，各研究间存在异质性（P=0.002,I2=76%），采用随机效应模型分析，采用SMD 评价。所得结果为：实验组自主学习能力优于对照组，差异有统计学意义。[SMD=0.64,95%CI(0.29,1.00),P=0.0004]。 见 图3。

图3 案例教学法对护生自主学习能力影响

2.2 发表偏倚

采用Stata14.0 软件中的Begg’s Test 和Egger’sTest分析发表偏倚，若P<0.05，则发现较大发表偏倚，P>0.05，则未发现发表便倚。 表2 结果：各结局指标P>0.05，未发现有发表便倚。

?

3 讨论

3.1 案例教学法可有效提高护生自主学习能力水平

案例教学法现在广泛应用于护理教育领域， 在教学中它通过选取有代表的真实案例， 在特定情境中，将一个个抽象的概念具体的体现出来。 主要由教育实施者组织，引导学生进入情境，提出问题，通过师生、生生之间的深入分析研讨， 最后得出结论， 教育实施者进行总结， 将真实案例与抽象理论相结合， 使理论具体化。 真实的案例情境，相对于传统的枯燥理论，更加能激起学生的学习兴趣， 使学生仿佛身临其境，急于去解决案例中的问题， 希望通过自己以及同学的讨论合作， 尽快去解决案例中的问题。 这个过程强调了学生对知识的自我探索、选择、建构、创造，而教育实施者则主要作为引导者、参与者、支持者角色，从此看出，案例教学法为护生自主学习提供了充足的空间[8]。本研究整合有关案例教学法对护生自主学习能力影响的RCT 文献，并对其进行Meta 分析，得出案例教学法能提高护生自主学习能力水平。

3.2 局限性

本研究存在许多不足：（1）Meta 分析属于回顾性研究，研究质量好坏受原始文献的影响；（2）本研究检索文献主要使用中英文数据库，但无符合纳入标准的英文文献，未检索其他外文文献数据库，可能存在语言偏倚。（3）本研究纳入文献质量不高，均为B 级，大样本、高质量文献较少，一定程度上会影响研究结论真实性和可靠性。 （4）测量量表不一致，本研究结果的也可能会有异质性差异[9]。

生物-心理-社会医学模式的提出，健康观念的更新以及医疗卫生事业的快速发展，人们对护理人才的需求层次有所提高，护理教学改革势在必行。 案例教学法将抽象理论教学具体化，推着我国教学改革向前行进。 本研究显示案例教学法对比传统教学法更能激发护生学习的兴趣，提高护生自主学习能力。 由于纳入文献质量不足，导致本研究结论论证强度也很有限，希望接下来的护理教育研究者开展大量样本足、质量高的随机对照实验（RCT）研究来证明本研究的结论。