中西医结合治疗浆细胞性乳腺炎Meta分析

夏亚琳，李思雨，张馨月，薛晓红

浆细胞性乳腺炎又叫乳腺导管扩张症，中医称为“粉刺性乳痈”，多发病于非哺乳期或非妊娠期。临床上常表现为溢液、肿块、脓肿、瘘管多期并存，易反复发作，形成瘘管，经久不愈, 病情极其复杂，缠绵不愈最终发展为慢性迁延性疾病。近些年来该病发生率不断提高[1]，目前对于此病的治疗并没有形成一套规范性治疗方案。从文献可以看出，西医虽可以治疗该病，但也存在一些问题，而中医治疗优势逐渐明显，比如它可以减少炎症范围，降低复发率等等，故需要进一步研究中西医结合治疗浆细胞性乳腺炎的疗效。现选取随机对照临床试验（randomized controlled trial，RCT），对中西医结合治疗该病的临床疗效进行Meta分析，评价中西医结合治疗的疗效及优势。

1 资料与方法

1.1 文献来源 检索数据库：中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中文科技期刊全文数据库维普（VIP）、Pubmed。时间跨度为2013年1月—2017年12月。检索主题词为浆细胞性乳腺炎、粉刺型乳痈、西医治疗、中西医结合治疗、随机对照试验；英文检索关键词为：Plasma cell mastitis、Western medical treatment、Integrative Medicine、Integrated traditional Chinese and Western medicine、Randomized clinical trial、Randomized、Placebo。

1.2 资料提取及质量评估 采用Cochrane系统评价员手册（5.3版）中关于评价文献质量的“Cochrane风险偏倚评估表”并结合Jadad 3项5分制方法，对纳入的研究对象进行质量评价。Jadad 3项5分制：低质量文献0～2分，高质量文献3～5分。分别由两位评价员结合2种评估方法进行独立的评价，如果有分歧，讨论后仍不能一致，由第三方评论员商讨决定。本研究共纳入20篇文献。Jadad 3项5分制分析结果为高质量文献为4篇，其余研究均为低质量文献。Cochrane风险偏倚评估情况见图1。

图1 Cochrane风险偏倚评估表

1.3 研究对象 符合中国中医药学会外科学会1997年制定标准或病理诊断为浆细胞性乳腺炎，且采用中西医结合及单纯西医治疗方案，无论试验设计中有无采用盲法或分配隐藏等情况。

1.4 诊断标准 采用参照1997年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》：该病发病以一侧乳晕部较为多见，亦有双侧同时发病。常伴有乳头内缩史，在内陷乳头内可有乳白色粉渣样分泌物。少数病人伴有乳头溢液，呈血性或水样。经治疗后肿块及脓腔可反复发作，致瘢痕形成，在乳晕部出现僵硬之肿块，且与皮肤粘连，经久不愈。本病多发于非哺乳期、非妊娠期20～40岁的女性。或经病理确诊，镜下可见乳腺导管高度扩张，囊腔内充满粉红色颗粒状浓稠物质；扩张导管周围可见淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞浸润。与乳岩、乳腺结核及其他乳房良性炎症性疾病相鉴别。

1.5 干预措施 干预措施类型为采用中西医结合与西医对照治疗浆细胞性乳腺炎的RCT，无论其是否采用盲法。其中，西医治疗包括西药内服外用包括抗生素、手术等治疗。中西医结合治疗为在西医治疗的基础上配合中医内外治法,对中医内治法的药物不做统一要求。

1.6 疗效指标 参照中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》拟定。治愈：停止用药之后，6个月内不复发，乳房肿块有明显缩小及疼痛感明显的消散。有效： 乳房肿块、疼痛感局部消散一半以上；无效：临床症状没有得到改善或进一步加重。总有效率=治愈率+有效率。

1.7 排除标准 研究对象合并其他乳腺疾病；采用单纯中医治疗与单纯西医治疗进行疗效对比，观察两组差异性的随机对照试验；无对照组的临床观察，临床体会，综述，动物实验，无统计学分析的临床研究等。

1.8 统计学方法 统计软件采用Cochrane提供的RevMan5.3软件。采用χ2检验对纳入的研究对象进行异质性检验，检验的水准为：α= 0.1，I2=50%；若P≥0.1，I2≤50%，说明其同质性好，因此应用固定效应模型进行Meta分析；若P＜0.1，I2＞50%，则采用随机效应模型进行Meta分析。资料均采用相对危险度的估计值（Relative risk，RR）及其95%可信区间（confidence interval，CI）表示。偏倚情况采用漏斗图及Begg检验和Egger检验分析。

2 结果

2.1 检索文献结果 一共检出350余篇文献，经过除重，符合纳入和排除标准的文献有23篇，其中有2篇文献数据不全，1篇文章为学术论文，剔除，最终纳入20篇文献，无英文文献。共计观察人数1542例（试验组：中西医结合治疗组788例；对照组：单纯西医治疗组754例），见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.2 Meta分析 比较此次符合纳入标准的20个临床研究中中西医结合与单纯西医治疗浆细胞性乳腺炎的相对危险度(RR)。Meta分析结果显示，异质性检验P=0.77＞0.01；I2=0%，说明同质性好，采用固定效应模型进行效应量的合并分析，合并效应量RR=0.28，Z=9.32，P＜0.00001，差别有统计学意义，说明中西医结合治疗组疗效优于单纯西医组，见图2。

图2 Meta分析图及森林图

2.3 发表偏倚 对纳入研究的文献进行“漏斗图”分析，运用统计分析软件绘制漏斗图，结果见图3。对其偏倚情况进一步分析，采用Stata软件，进行Begg秩检验和Egger检验，其中Begg检验P=0.01，Egger线性回归法中P=0.00，均 ＜0.05，该结果提示：纳入文献出现发表偏倚情况。

图3 漏斗图

2.4 疗效评价 从Meta分析图说明中西医结合比单纯西医治疗浆细胞性乳腺炎疗效更佳。纳入研究的文献提示[5]，中西医结合治疗不仅表现在提高近期的疗效，而且对远期的疗效影响也显著。统计两种治疗情况中近期疗效和远期疗效的结果，经比较中西医结合治疗浆细胞性乳腺炎近期可以提高总有效率和生活质量（主要为总体健康程度、疼痛与不适、日常生活能力、性生活、对药物及医疗手段的依赖性等），缩短治愈疗程，同时也可以减少不良反应的发生率；远期疗效主要表现为保护乳房形态，提高乳房形态满意度，同时可以减少复发，延长复发时间。见表2、表3。

3 讨论

浆细胞性乳腺炎是一种以乳腺导管扩张、浆细胞浸润为病变基础的慢性非细菌性乳腺炎症性疾病。虽然是良性疾病，但治疗中易反复发作，形成瘘道，经久不愈，成为一种难治性疾病。常规行抗生素、抗结核及手术等治疗存在着明显副作用及难题，比如抗生素治疗效果不佳[22]；抗结核药副作用明显[23]；反复手术后仍易复发[24]；脓肿反复破溃易形成窦道、瘘管或溃疡，经久不愈。故该病严重影响女性生活质量，对身心健康造成极大的困扰。

上世纪60年代，顾伯华先生[25]首次提出采用中医药——“挂线疗法”治疗该病，取得较好的疗效，而且目前越来越多的临床研究发现中药在治疗该病上具有独特的优势。故对中西医结合治疗本病的疗效进行归纳分析，为该病的治疗提供新的思路。此次纳入的研究文献中，西医治疗方案常规为炎症明显时消炎治疗，化脓时行脓肿切开引流术，炎症局限时，根据肿块的大小、炎症波及范围选择不同的外科手术。中医多采用疏肝清热、活血止痛和温阳化痰、化瘀散结等治法。本次Meta分析结果显示，在浆细胞性乳腺炎治疗中中西医结合方案的总有效率高于单纯西医治疗，差异有统计学意义，说明该治疗方案疗效确切。进一步统计文献中提及中西医结合治疗方案的优势，将其分为近期疗效和远期疗效。对近远期疗效进行统计对比，发现中西医结合治疗浆细胞性乳腺炎除了具有提高总有效率以外，在近期疗效中能缩短整个疾病疗程，提高患者的生活质量，减少不良反应发生率；远期疗效中具有保持良好乳房形态，降低复发率，延长复发时间等优势。表明在该病的治疗过程中应该中西医合璧，为患者提供更佳的治疗方案，不仅可以发挥中医在浆细胞性乳腺炎的治疗中独特优势,也可以进一步提高西医治疗疗效。

表2 近期疗效比较表（）

表2 近期疗效比较表（）

研究者 总有效率（%） 生活质量 治愈疗程（周） 不良反应发生率（%）中西医组 西医组 中西医组 西医组 中西医组 西医组 中西医组 西医组崔进军等 97.10 85.70 — — — — — —高继燕等 75 49 高于西医组 改善 — — — —倪毅等 86.70 56.70 — — 4.95±2.16 7.43±1.04 — —段晓峰 100.0093.33 — — — — — —陈燕辉 94.29 76.47 — — — — — —杜亚如等 86 62 — — 3.76±1.43 4.96±1.35 — —阚庆辉等 90.00 68.40 — — — — — —桂华翔 93.30 73.30 高于西医组 改善 — — 6.7 20.0张广94.4477.78 — — — — — —仲远明 96.70 73.30 — — — — — —李娟95.5673.33 — — — — — —张素平等 95.80 60.40 — — — — — —孙雪峰 96 92 高于西医组 改善 — — 4.0 24.4卢中原 83.67 67.85 — — — — — —周志村 95 75 — — — — — —陈军75 55 — — — — — —马家礼 25 65 高于西医组 改善 — — — —姚敏等 90.30 64.50 — — — — — —黄晓平等 97.62 76.19 — — 3.75±1.38 4.70±1.26 — —王翠兰等 94 70 — — — — — —孟祥悦 94.2 79.6 — — — — — —

表3 远期疗效比较表

但本次研究所纳入文献中无符合采用中西医结合治疗浆细胞性乳腺炎的国外文献，其可能原因是该治疗方案正处于探索阶段，中医药治疗的机理尚未被发现，故本次研究中未搜索到符合纳入标准RCT英文文献。另外纳入文献的漏斗图及Begg检验和Egger检验均提示纳入文献出现偏倚情况，进一步追溯纳入的研究文献后，发现本次纳入的文献质量总体偏低,在设计中对随机分组的方法并未进行详细的描述，也未说明是否采用盲法, 另外纳入的文献只对该病进行疗效评价，未进行中医证型分类，导致纳入文献中中医治疗原则众多。而不同的治疗原则，所选取的中药亦不同，这样也会影响中医治疗该病疗效，故会影响偏倚结果。此外由于不同的试验机构对该病的研究侧重点不同，所以对中西医治疗的近期及远期疗效的评价也未充分比较。而且所纳入的文献样本量也有限。所以希望未来采用更详细的中医证型、统一的中药以及规范化的治疗方案，这样可以更好地评价中医药临床疗效，使其结果更为客观、准确。也希望今后能采用统一的中西医结合治疗方案、应用科学合理的大样本、多中心双盲完全随机对照的临床试验，进一步了解中西医治疗浆细胞性乳腺炎的疗效及优势。更期待未来有更多的中西医治疗浆细胞性乳腺炎的RCT高质量文献。