骨科围手术期注射用奥美拉唑使用现况分析

余子朗，海 洋，程明明，刘玉龙（颍上县人民医院药剂科，安徽阜阳 236200）

应激性溃疡（SU）指机体在各种严重应激状态下，如大型手术、严重创伤、危重疾病及严重心理障碍等，产生的急性消化道坏死、出血等病变，使消化道大量出血，严重时甚至导致消化道穿孔，使原有病变严重恶化，大幅提升患者病死率[1-2]。通常情况下，原发病病情越重，SU发生率越高，病死率也越高，积极预防SU则可显著改善患者预后。质子泵抑制剂（PPIs）广泛用于消化系统疾病，也被认为是预防危重症SU的重要药物[3]。然而，PPIs的过度使用不仅加重了患者经济负担，也增加了发生药品不良反应的风险。骨科手术患者普遍使用PPIs预防SU，因此PPIs滥用现象逐渐加重。本研究分析了本院骨科手术患者注射用奥美拉唑使用具体情况，旨在对PPIs使用的适宜性进行全面探究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从本院信息系统中随机抽取的2017年12月于本院行骨科手术，并在围手术期使用注射用奥美拉唑的104例患者病历资料；104例患者中，男70例（67.3%）、女34例（32.7%），年龄9～92岁，平均53岁。

1.2 评价标准 以《应激性溃疡防治专家建议（2015版）》《应激性黏膜病变预防与治疗——中国普通外科专家共识（2015）》《中国国家处方集》及药品说明书等作为书面依据，对是否具备预防用药特征、具体给药途径、用药疗程等方面进行统计分析。（1）具备下列1项以上高危因素的危重症患者用药判为预防SU用药：①机械通气超过48 h；②近期经历重大手术、脊髓严重受损、严重烧伤及颅脑外伤；③凝血机制障碍（血小板计数小于50×109L-1或国际标准化比值大于1.5）；④近期经历过器官移植术、多器官功能衰竭、脓毒血症；⑤急性肾衰竭、肝衰竭、心肌梗死；⑥合并休克、持续低血压；⑦大剂量使用糖皮质激素；⑧最近1年患过消化道溃疡病；⑨高龄（≥65岁）；⑩严重创伤（颅脑外伤，烧伤，胸、腹部复杂、困难大手术等）。（2）具备下列任意两项危险因素的患者用药判为预防SU用药：①在重症加强护理病房的时间超过7 d；②粪便隐血持续至少3 d；③大剂量使用糖皮质激素；④合并使用非甾体类抗炎药。

1.3 排除标准 出现下列任何1种情况的患者用药判为非预防用药：（1）入院诊断为胃肠道出血，入院后24 h内有出血现象；（2）住院期间继发胃肠道疾病；（3）最近1个月内确诊消化道溃疡病且正在接受治疗；（4）患有胃溃疡、卓-艾综合征等。

1.4 统计学处理 采用Microsoft Excel 2010软件进行数据记录和分析。

2 结 果

2.1 是否有预防用药指征 104例患者中，存在SU高危因素、有预防用药指征者67例（64.4%），涉及的危险因素见表1。51例手术患者获得手术治疗具体信息，手术类型主要为骨折内固定术，详见表2。

2.2 注射用奥美拉唑销售金额及占比 104例骨科手术患者均使用注射用奥美拉唑预防SU，有预防用药指征和无预防用药指征患者的住院总费用、注射用奥美拉唑药品费用及构成比见表3。

表1 104例骨科手术患者SU高危因素分布

表2 51例骨科手术患者手术类别分布

表3 104例骨科手术患者注射用奥美拉唑费用及总费用

2.3 用药时机适宜性 104例患者注射用奥美拉唑用药剂量均为40毫克/次，每日1次，但术前用药仅2例（1.9%），其余102例（98.1%）均为术后用药。

2.4 用药疗程 104例患者使用注射用奥美拉唑的疗程为 1～23 d，平均 6.5 d；26例（25.0%）患者疗程 1～3 d，64例（75.0%）患者疗程4～11 d，14例患者疗程超过11 d。67例具备预防用药指征的患者中，54例（80.6%）疗程超过3 d。

2.5 用药不适宜情况分析 以PPIs合理使用评价标准为参考依据，对104例患者PPIs使用情况进行综合评价，不合理使用类型分布见表4。

表4 PPIs预防SU不合理使用类型分布（n=104）

3 讨 论

3.1 预防用药指征 无适应证用药是PPIs滥用的主要原因。根据《应激性溃疡防治专家建议（2015版）》的要求，围手术期预防性使用PPIs仅适用于可能发生SU的高危人群，例如手术时间较长、手术期间大量出血或手术创伤严重的患者，对于手术时间短、机体损伤较小、术后发生SU风险低的患者，例如内固定取出术患者，完全没有预防使用PPIs的必要。因此，在手术之前应评估患者发生SU的风险，具体掌握预防用药指征，在必要时一定要使用PPIs，但也要防止滥用。本研究将关节置换术、腰椎间盘摘除后固定术、时间超过3 h的手术等认定为复杂手术，患者预防性使用PPIs判为合理用药；内固定器取出术、某些关节镜下微创手术等手术则纳入非复杂手术，患者预防性使用PPIs判为非合理用药。

3.2 给药途径及用法用量 药物品种、剂型选择不合理是PPIs不合理使用的最常见现象之一。临床上普遍使用的预防SU的药物包括PPIs、H2受体抑制剂、抗酸药等。每种药物都能有效降低SU相关出血风险，但PPIs的效果优于其他药物，且见效更快，因此国内外用药指南及专家建议都将PPIs作为预防SU的首选药物[4]。相关指南推荐PPIs预防SU的用药方式为口服，严重创伤、具备2个以上高危因素或无法吞咽的患者，可采用静脉注射用药。但本次调查发现，大多数患者使用PPIs时以静脉注射为主，与“能口服不肌内注射”的常规用药原则不符。PPIs用于预防SU时，每天给药1次即可，创伤严重或具备2个以上高危因素的危重症患者，可缩短至12 h给药1次[5]。本次调查发现，在全部有预防用药指征的患者中，26.9%的患者用药方式或用量与规定不符。存在高危因素的重症患者可预防性使用注射用PPIs，但一般患者则不建议使用；即将进行重大手术的患者，或手术后可能并发SU的患者，为提高胃液pH值，可在术前7 d内口服抗酸药。如果预防用药均使用注射制剂，不仅提高了发生不良反应的风险，也造成了医疗资源浪费，因此必须依据药物经济学原则合理用药。

3.3 给药时机及用药疗程 为了预防手术导致的SU，可在手术前1周内给予患者PPIs，尤其对于术后创伤较大的患者，应在高危因素出现后第一时间内给药，以及时提高胃液pH值。本次调查发现，本院仅2例（1.9%）具有预防用药指征的患者在手术之前给药，其余患者均在手术之后给药，难以实现有效预防SU的效果。

用药疗程偏长是注射用奥美拉唑使用过量的主要表现之一。《应激性溃疡防治专家建议（2015版）》指出，PPIs预防SU的疗程通常为3 d，如果患者病情非常稳定，临床症状明显好转，消化道出血风险降低，可正常进食，则可将注射剂改为口服用药，或逐渐减少药量。但本次调查发现，104例患者使用注射用奥美拉唑的疗程为1～23 d，平均6.5 d，67例具备预防用药指征的患者，用药疗程至少3 d者有54例（80.6%），部分患者术后已可正常进食，但仍未停止使用注射用奥美拉唑，个别患者用药疗程长达23 d，说明存在一定程度的预防用药不规范的情况。PPIs使用疗程过长容易导致胃肠道营养物质吸收异常、骨代谢异常等不良反应，因此应重视和规范PPIs使用疗程[6]。

3.4 PPIs不良反应 PPIs过度使用可导致多种不良反应，因此应高度重视此类药物的安全使用。胃酸可抑制病原微生物在胃中的长期生存，为消化系统提供了非特异性保护，但PPIs的抑酸作用可破坏胃内正常环境，一旦过度使用，将打破这一保护机制，增加消化系统感染风险，主要表现为腹泻等。长期服用PPIs也可增加髋骨及其他部位骨折风险（尤其是老年患者），增加腿部肌肉痉挛、心律失常、癲痫发病风险，以及降低抗凝药物疗效等[7-8]。因此，应做到规范性预防用药，避免PPIs过度使用。

综上所述，只有存在高危因素的手术患者才可结合病情综合考虑予以PPIs以预防SU，并应在确保药效的同时，对药物安全性及患者经济能力进行综合考量，从安全、有效、经济的用药原则出发，选择合适的PPIs及适当给药时机、用法、用量等。本院骨科存在一定程度的PPIs使用过量情况，给药时机、用法、用量等有必要进一步规范。临床药师应重视用药不规范情况，针对性地进行宣教，对不合理用药进行干预，确保PPIs合理应用于SU的预防。