妊娠期的抗精神病药物的使用

李自祥，苏成法

（宿迁市第三医院，江苏 宿迁 223800）

在临床工作中，常常遇到患者或家属，讨论女性精神病人在妊娠阶段，是否使用或如何安全、合理使用抗精神病药物治疗，怎样既能保持病情稳定，又不明显影响胎儿正常发育。当然，至目前为止，尚无足够的研究数据支持临床医生为孕妇和婴儿制定最佳的治疗方案，但是，我们必须关注和客观的和患者或家属解释这个阶段的矛盾，即生殖安全性。因此，根据回瞻性循证，临床经验和相关文献报道总结，对妊娠期的抗精神病治疗的必要性和安全性进行讨论和分析，并作出科学解释。

首选，明确在妊娠期是否继续抗精神病药物治疗的必要性。妊娠期的抗精神病药物治疗局限在病情严重、且无法通过其他方法管理的精神疾病。就精神分裂症而言，目前所有学者都一致认为，妊娠期未进行精神分裂症治疗的孕妇，其本人和新生儿的转归存在更大的风险[1]，而且专家共识，精神分裂症的规范治疗基本上要终身维持。此期间风险因素，包括其一，众所周知，精神病人发病的时候，会对患者的身心造成伤害，在这样的生理环境下，婴儿就象植物的种子在贫瘠的土地上不可能茁壮成长。其二，这时不得不提及 “胎教”的概念，此时孕妇恶劣的精神状态给胎儿输注和传递的都是负面的思维逻辑、情感反应等遗传信息和能量，可以说，没有理由排除此过程就是此类疾病遗传的一个途径。研究证明，抑郁发作期未治疗的孕妇在重度精神障碍所引起慢性应激影响下，可娩出小于胎龄儿和早产儿[1]。其他严重精神障碍的妊娠期患者，情形类似。因此说，妊娠期抗精神病治疗的意义至关重要。

其次，如何在妊娠期继续抗精神病药物治疗。美国食品药物监督局（FDA）规定妊娠期安全用药分为ABCDX5类，其中只有氯氮平为B类，氨磺必利分类不详，绝大多数抗精神病药物被划归C类，即潜在利益仍支持在妊娠期使用。个案决策的制定，应根据孕前的治疗方案，选择患者能耐受的第一代抗精神病药物（FGAs）或第二代抗精神病药物（SGAs）[2]，如奋乃静、利培酮、阿立哌唑等。随着临床药物治疗的进步，第二代抗精神病药物（SGAs）的广泛使用，临床治疗经验相对成熟，应优先考虑。由于氯氮平的副作用明显，临床经验告诉我们常常使用小剂量的奥氮平、喹硫平、帕利哌酮等更为安全，一项回顾早期妊娠中，奥氮平的先天畸形相对风险评估值为1.0，喹硫平为1.0，利培酮为1.5，阿立哌唑为1.4。有研究发现，暴露于抗精神病药物的新生儿的致畸性风险为1.4%，经敏感性和校正潜在的混淆因素后，其真实数值为1%，在正常人分娩畸形率的范围（1%～3%），为非显著的相对风险。临床实践中，也未发现或证实正常服药的患者的孩子因治疗而造成明显的畸形。因此，总体说，制定合理治疗方案，药物治疗相对安全。同时，应该将药物剂量分割为一天内多次使用，根据血浆水平，使剂量适应妊娠期内药物代谢的改变，将孕前血浆水平作为参考值。

再次，加强对妊娠期继续抗精神病药物治疗的综合性医学关注。因研究数据有限，目前临床无法对抗精神病药物的结构致畸性得出明确的结论，妊娠期的药物治疗仍存在风险，如致畸性，妊娠糖尿病、早产、新生儿体重异常等。因此，同时考虑抗精神病药物的代谢和清除率及酶活性的改变，每月要开展药物谷浓度水平的治疗药物检测（TDM），以便调整妊娠各阶段的药物剂量。还有与妇产专业联络，定期对胎儿予医学相关检查和随访，随时采取相应处理措施。

总之，将研究证据汇总来看，同时临床经验证明，妊娠期服用抗精神病药物治疗十分必要，而且妊娠期服用抗精神病药物的孕妇分娩的新生儿各方面转归的风险均较低[1]。当然，治疗方案需要个案分析决策，对孕妇要密切医学关注和多专业团队的合作，充分考虑妊娠期抗精神病药物治疗的获益/风险比的评估，做到既要孕妇的精神病的病情平稳，还有顾及到孕妇及婴儿的身心健康。