前颅底骨折伴脑脊液鼻漏的颅底修复与重建治疗

徐涛 刘玉洲 邹勇 蔡昱 顾应江

颅脑创伤患者常常伴有颅底骨折，前颅底因骨质薄弱且有较多空隙，容易在受到暴力作用时撕破硬脑膜及鼻腔顶部的黏膜而引起脑脊液漏[1,2]。在颅底骨折伴脑脊液漏的患者中，大部分通过预防感染和半坐卧位等治疗后漏口可自行封闭愈合，但有一部分患者因漏口长时间不愈合，继发颅内感染而死亡[3,4]。既往已有研究报道采用手术治疗前颅底骨折伴脑脊液鼻漏患者，但研究的重点为手术入路的选择及硬脑膜的修补，而对于复杂颅底骨折伴脑脊液鼻漏患者的安全性及有效性有待进一步研究[5]。本研究回顾分析40例前颅底骨折伴脑脊液鼻漏并接受开颅手术治疗患者的临床诊断、手术治疗和临床预后，以期探讨颅底骨性重建和膜性重建治疗的安全性及其临床疗效。

一、资料与方法

1.一般资料：选取西南医科大学附属中医医院神经外科自2013年6月至2017年10月收治的前颅底骨折伴脑脊液鼻漏并接受开颅手术修复重建颅底治疗的患者40例。男性32例，女性8例，年龄范围15～59岁，平均（38.2±8.5）岁。入院时伤情按GCS评分划分为3组，重型颅脑损伤8例（GCS 3～8分，20.0%），中型颅脑损伤10例（GCS 9～12分，25.0%），轻型颅脑损伤22例（GCS 13～15分，55.0%）。伤后立即出现脑脊液鼻漏的者29例（72.5%），迟发型脑脊液鼻漏者11例（27.5%）。患者除了脑脊液鼻漏以外，还伴随有脑内血肿、硬膜下血肿、视神经损伤、癫痫、嗅觉损害、眶周瘀斑、感觉运动障碍等情况。

2.治疗方法及随访：所有患者均采用发际内皮瓣双侧额底入路，骨窗边缘尽量靠近前颅底，显微镜下充分显露前颅底，先处理脑挫裂伤灶、脑内血肿、视神经损伤等情况，再经硬脑膜下探查寻找前颅底硬脑膜破损部位。处理小的破损部位直接用丝线无张力不透水缝合破口，对破损大的部位用骨膜和肌肉筋膜等组织修补硬脑膜。对小的颅底骨质的破损，用自体脂肪和肌肉组织填充，不需要行骨性重建；对大的颅底骨质缺损，先采用自体没有被污染的骨折碎片平铺连接后固定在前颅底。然后再进行膜性重建，用带蒂骨膜从额部翻转平铺于前颅底，遮盖住骨折线及缺损部位，并用丝线固定于硬脑膜，难以缝合的部位用生物胶水黏连封闭，用含庆大霉素的生理盐水冲洗前颅底两次。骨蜡封闭额窦，回纳骨瓣，钛钉固定，皮下放置引流管，碘伏双氧水冲洗后逐层缝合皮下及头皮。术后观察随访记录患者的脑脊液漏恢复情况以及颅内感染情况，并在术后3～36个月对所有手术患者进行GOS预后评分。

3.评定标准：GOS预后评分：4～5分，恢复良好；2～3分，恢复不良；1分，死亡。

二、结果

25例患者因有急诊开颅手术指征，且可在同一手术入路内修补硬脑膜和重建颅底，伤后均立即接受开颅手术，并行颅底修复与重建治疗；另15例伤后4周接受开颅手术治疗。

初次手术后36例患者脑脊液鼻漏停止，占90.0%。4例患者术后仍然有脑脊液鼻漏，占10.0%，且持续时间＞2周，4例患者再次接受开颅手术，进行修复重建颅底治疗，术后脑脊液鼻漏停止，其中3例患者发生颅内感染，静脉使用抗生素后2例颅内感染得到控制，1例因颅内感染加重而死亡。术后随访3～36个月，患者在随访期间行头颅CT检查未见明显脑膜膨出。根据GOS预后评分对患者进行预后评价，其中恢复良好者33例（82.5%），恢复不良者6例（15.0%），死亡1例（2.5%）。

三、讨论

颅脑外伤后脑脊液漏是神经外科常遇到的医学难题。因前颅底的骨质结构比较复杂，向上与硬脑膜紧密相连，当前颅底发生骨折时，移位的骨折容易撕裂附着在其上的硬脑膜[6,7]。前颅底的骨质薄弱，有供神经血管通行的自然空隙，并且向下与鼻腔、眼眶、口腔的位置较近，当受到暴力作用时鼻旁窦及鼻腔顶部的黏膜可能被撕破，从而引起脑脊液鼻漏。脑脊液漏的诊断主要依据患者的临床表现，既往研究报道脑脊液鼻漏时前颅底骨折的部位主要在筛板和筛骨，因此当患者有嗅觉丧失、眶周皮下瘀斑、鼻腔流血等状况，尤其是在坐位低头时鼻腔流出无色透明液体，应考虑颅底骨折伴脑脊液漏[8,9]。前颅底骨折伴脑脊液鼻漏患者，病原体可能经脑脊液漏出的通道逆行进入颅内而导致颅内感染，严重影响患者的预后，甚至危及生命。既往文献报道往往忽视了骨性重建的作用，本研究着重强调骨性重建和膜性重建对于前颅底骨折伴随脑脊液鼻漏的重要意义。

治疗前颅底骨折引起的脑脊液鼻漏关键在于封闭硬脑膜的破口，必要时重建颅底，将开放伤变为闭合伤，阻断病原体进入颅内通道[10-12]。本研究中36例患者术后脑脊液漏停止，可能得益于术者对骨性重建及膜型重建的重视以及在硬脑膜下和硬脑膜外探查硬脑膜破口，直视下修补硬脑膜破口，发现并清除了脑挫裂伤灶和重建破损的颅底骨质。既往研究因对骨性重建重视不足，导致术后患者在用力咳嗽、排便等颅内压增高的情况时再次出现脑脊液漏，这也是迟发型或复发性脑脊液漏的常见原因[13,14]。通过修补硬脑膜的破口可显著降低患者颅内感染的风险，清除破碎的骨折片可预防靠近前颅底的脑组织发生脑挫裂伤。前颅底骨折伴脑脊液鼻漏的患者若有开颅探查的手术指征，应尽早手术处理脑挫裂伤灶及脑内血肿，同时探查并修补硬脑膜与重建颅底。脑脊液漏长时间不停止者，漏口部位可能形成了肉芽组织[15]。术中需要清除漏口部位的肉芽组织，并用肌肉筋膜予以修补。鼻漏患者应着重探查筛板，若术前能定位且硬脑膜破口小者可考虑经鼻入路硬脑膜外探查并修补漏口。

本研究中4例患者术后仍然存在脑脊液鼻漏，虽然经过一段时间保守治疗后经鼻流出的脑脊液较前减少，但未能完全停止。4例患者再次接受开颅手术修复重建治疗，术后脑脊液鼻漏均停止，其中3例患者出现寒战高热，脑膜刺激征阳性，并经脑脊液检查证实为颅内感染，静脉使用抗生素后2例治愈，1例死亡。死亡原因可能与其基础脑伤重、意识状态差、长期卧床后肺部感染经久不愈以及并发营养不良等因素有关。

综上所述，颅内感染是前颅底骨折伴脑脊液鼻漏患者的严重并发症，严重影响患者的预后，开颅修补硬脑膜和前颅底重建是治疗前颅底骨折伴随的脑脊液鼻漏的有效方法，手术并发症发生率低，患者恢复效果好。