从肝论治反流性食管炎的研究进展

于磊 杨明会

胃食管反流指过多的胃、十二指肠内容物反流入食管引起的烧心等症状，并可以导致出现食管炎和咽、喉、气道这些食管之外的组织损伤，而且20%～40%的胃食管反流病患者内镜下可见食管黏膜糜烂或溃疡等炎症改变，这被称为反流性食管炎。内镜是诊断反流性食管炎最准确的方法，并且能够准确判断反流性食管炎的严重程度及并发症，结合活检可与其他因素引起的食管炎相鉴别。目前的治疗方式主要是采用H2受体拮抗剂、胃肠动力药、质子泵抑制剂(PPI)、抗酸药[1]。其中PPI类使用最为广泛。PPI类药物一般用于反流性食管炎的维持治疗，但其不良反应也引起人们关注。不良反应包括胃肠道反应、肝功能、神经系统、肾脏和血液系统，而且停药之后酸反跳(可以再次诱发酸相关症状的出现)[2-3]。在中医理论中，虽不存在反流性食管炎这一病名，但可在整体观念的指导下针对其症状进行辨证论治，而且历经数千年的医疗实践，中医学在利用中药治疗此类疾病方面有丰富的经验，取得良好的临床疗效，现将本病的中医诊疗状况做如下综述。

1 中医病因病机

本病病位主要在食道，累及口腔、胃腑，常因饮食失节、情志不畅、劳逸不适，损伤脾胃[4]。《太阴阳明论》云：“太阴、阳明为表里，脾胃脉也……阳道实，阴道虚。故犯贼风虚邪者阳受之，食饮不节，起居不时者阴受之。”脾胃运化离不开肝气疏泄，情志不舒日久则肝气郁结，肝郁日久则可化热，表现为反酸，呃逆等症状，《临证备要·吞酸》云：“胃中泛酸，嘈杂有烧灼感，多因于肝气犯胃”。综上所述，本病病机为脾胃升降失常，气机不利。本病的病因病机可归纳为饮食不节、情志失常、后天失养、久病体虚所致气机升降失常，肝失疏泄。

2 中医药治疗

本病多属本虚标实。本虚为气虚、气阴两虚，标实为痰、热、气、瘀互结，脾胃升降正常情况为“清阳出上窍，浊阴出下窍”，叶天士在《临证指南医案》中提到“脾宜升则健，胃宜降则和”，脾胃升降失和故生此病，因此本病的治疗原则以“益气和胃降逆，疏肝健脾固贲”为主。临床上也大多从肝论治为主，根据各医家临证经验辨证治疗，按照证型的不同，概述如下。

2.1 肝胃郁热证 肝胃郁热证辨证反酸烧心；胸痛连及两胁。次症：胃脘灼痛、嘈杂；口干口苦；大便不爽；舌红苔黄；脉弦数。陈卫东[5]将96例反流性食管炎肝胃郁热证患者随机分为治疗组50例和对照组46例。治疗组给予中药蠲逆饮，对照组给予西药埃索美拉唑镁肠溶片。治疗8周后观察并比较两组中医证候疗效、胃镜疗效及6个月内复发情况。结果：治疗组中医证候疗效、胃镜疗效与对照组比较，差异无统计学意义。治疗组6个月内复发率为19.15%(9/47)，明显低于对照组的39.02%(16/41)。郭凤翔[6]采用半夏泻心汤加味治疗肝胃郁热型反流性食管炎，设置治疗组和对照组各40例，治疗组给与半夏泻心汤加味，对照组给与雷贝拉唑、莫沙必利常规治疗，治疗1个疗程后，治疗组有效率85%明显高于对照组47.5%，内镜下的显效率治疗组75%高于对照组的37.5%。康新奇等[7]通过半夏泻心汤加味治疗反流性食管炎肝胃郁热症，通过设置治疗组和对照组各31例，治疗组给予半夏泻心汤加味，对照组给予西药常规治疗，治疗1个疗程后，胃镜疗效比较中，中药组的痊愈率高于对照组，中医症候比较中药组的总有效率高于对照组。金红艳[8]报道肝胃郁热型反流性食道炎患者71例，将全部病例随机分为治疗组和对照组，治疗组给予中药煎剂丹栀逍遥散加减联合西沙必利治疗；对照组给予西沙必利治疗，8周为1个疗程。2个疗程治疗结束后，观察患者症状变化及复查胃镜情况。结果：治疗组35例患者中痊愈7例，显效19例，改善7例，总有效率达74.29%；对照组36例患者中痊愈4例，显效12例，改善15例，总有效率达44.44%。张红[9]报道90例肝胃郁热型反流性食管炎患者分为观察组和对照组各45例，观察组给予中医和中平逆方治疗，对照组给予西药治疗，治疗1个疗程(8周)后治疗组的临床症状疗效和肝胃郁热症候疗效分别为97.8%(44例)和95.6%(43例)；对照组的临床症状疗效和肝胃郁热症候疗效分别为75.6%(34例)和77.8%(35例)。叶璐等[10]将60例肝胃郁热型反流性食管炎患者随机分为治疗组与对照组，每组30例。对照组予奥美拉唑胶囊，治疗组予中药平逆方。两组疗程均为8周，结果：治疗组中医证候、内镜总有效率均为93.33%，对照组分别为86.67%和90.00%，治疗组中医证候及内镜疗效均优于对照组。治疗后中医证候积分均明显减少，治疗组、对照组的复发率分别为7.14%和73.08%，中药复发率低。邓素萍等[11]将60例肝胃郁热型反流性食管炎患者随机分为两组，治疗组30例内服小柴胡汤加减，对照组30例口服奥美拉唑胶囊。结果：治疗组反流性疾病问卷(RDQ)总积分与本组治疗前及对照组治疗后比较，差异均有统计学意义；治疗组和对照组中医证候疗效总有效率分别为86.67%和60.00%。赵艳等[12]将120例肝胃郁热型患者随机分为治疗组60例予旋覆代赭汤加味治疗，对照组60例予奥美拉唑镁肠溶片治疗，治疗8周，治疗组中医证候疗效、胃镜疗效均优于对照组，两组治疗后症状积分均较本组治疗前降低，且治疗组治疗后烧心、胸痛症状积分低于对照组，两组治疗后血清MTL水平均较本组治疗前升高，且治疗组血清MTL水平高于对照组。

2.2 肝胃不和证 现代医家多认为肝胃不和是反流性食管炎的基本病机之一，因此从此方面治疗者颇多。郑欣[13]以肝胃不和型反流性食管炎患者60例作为研究对象，随机分为对照组和观察组，对照组主要采用常规西药治疗。结果：总有效率对照组和观察组分别为70.0%和90.0%，复发率对照组和观察组分别为26.67%和10.0%。杨钟堡[14]将反流性食管炎患者随机分为对照组和中医方剂组各45例，对照组给予常规西药治疗，中医方剂组给予柴胡疏肝散合黄连清胆汤加减治疗。结果：中医方剂组临床疗效显著高于对照组，上腹部胀闷、嗳气、烧心感改善率均显著高于对照组，复发率显著低于对照组。温庆华等[15]将反流性食管炎患者随机分为观察组和对照组各45例，对照组给予常规西药治疗。结果：观察组治疗总有效率97.7%高于对照组79.1%，观察组中医症候积分显著低于对照组。张道伟等[16]将70例肝胃不和型反流性食管炎患者随机分为观察组和对照组各35例，对照组予雷贝拉唑钠肠溶胶囊和多潘立酮治疗，观察组给予和胃饮治疗，治疗4周。结果：总有效率观察组94.3%，对照组77.1%。申泽忠[17]将肝胃不和型反流性食管炎患者分为中药组和西药组各38例，西药组予奥美拉唑和枸橼酸莫沙必利治疗，中药组给予加味四逆温胆汤治疗，治疗4周。结果：中药组临床症状缓解率92.11%，内镜下治疗有效率86.84%，高于西药组的71.05%和63.16%，复发率中药组18.42%低于西药组的42.11%。李奕升等[18]将90例患者随机分为观察组和对照组，每组45例。对照组予雷贝拉唑钠肠溶胶囊和多潘立酮片，观察组在对照组治疗基础上给予加味左金丸治疗，连用4周。临床疗效比较，观察组总有效率为95.5%(43/45)，对照组为93.3%(42/45)，观察组显效率为77.8%(35/45)，对照组为57.8%(26/45)。治疗后两组中医证候积分均有改善，观察组优于对照组。胃镜下食管炎症改善程度比较，观察组总有效率为96.5%(43/45)，对照组为77.8%(35/45)。郭增元等[19]将60例反流性食管炎患者随机分为治疗组和对照组，治疗组采用疏肝和胃降逆汤，对照组采用奥美拉唑肠溶片和吗丁啉治疗，治疗8周后，治疗组的中医症候积分较对照组明显改善，胃镜下疗效治疗组86.67%明显高于对照组的70.00%，能够明显改善食管黏膜的情况。白亦冰[20]将临床符合纳入标准的60例反流性食管炎患者，随机分为对照组和治疗组各30例。对照组口服枸橼酸莫沙必利片治疗，治疗组在应用口服枸橼酸莫沙必利片治疗的基础上加旋丹乌贝汤，观察周期为8周，治疗组总有效率93.3%，对照组总有效率90.0%，食管酸暴露最长持续时间与对照组比较差异有统计学意义。郑会芬[21]对符合标准患者60例给予小柴胡剂合左金丸加减治疗，治疗4周后，内镜下总有效率96.7%，中医证候临床疗效有效率98.22%。

2.3 肝郁脾虚证 反流性食管炎肝郁脾虚型多为久病，脾胃是后天之本，脾胃同居中焦，司气机升降，久病损伤脾胃，舒肝益气健脾对这种类型的反流性食管炎也有很好的效果。任振学[22]对肝郁脾虚型分流性食管炎患者70例进行研究，根据入院单双号分为研究组35例和对照组35例。对照组采用泮托拉唑肠溶胶囊治疗，研究组采用柴芍六君汤治疗。比较两组患者的综合临床疗效，治疗前后中医证候积分、治疗前后内镜下病变程度。结果：治疗后两组中医证候评分均显著下降，差异显著。治疗后研究组中医证候评分较对照组低。两组治疗后胃镜下黏膜病变程度与治疗前比较有显著改善；研究组治疗后胃镜下黏膜病变程度与对照组比较差异有统计学意义，柴芍六君汤治疗肝郁脾虚型反流性食管炎能够显著改善患者中医证候，改善食管黏膜病变程度。

2.4 肝胃湿热证 反流性食管炎在南方及夏季发作，外邪致病多为湿邪、热邪所致，加之生活节奏加快，现代人多压力大，情志不畅，致肝气郁结。故本病以肝胃湿热证多见，治疗宜以调和肝胃，清热利湿为主。范文东等[23]将88例患者随机分为对照组与治疗组各44例。其中，对照组脱落1例，剩43例；治疗组脱落2例，剩42例。对照组给予奥美拉唑肠溶胶囊及枸缘酸莫沙必利胶囊治疗，治疗组给予大柴胡汤治疗。比较两组的内镜积分和治疗前后中医证候积分变化。结果：治疗4周后，总有效率治疗组为83.3%，高于对照组的72.1%；治疗8周后，总有效率治疗组为90.5%，高于对照组的83.7%。治疗前，两组各项中医证候积分比较，差异均无统计学意义。治疗4周后，两组各项中医证候积分均较治疗前降低，组间比较，差异均无统计学意义。治疗8周后，两组各项中医证候积分均较治疗4周后降低，治疗组口干、口苦，身体困倦，大便不畅的证候积分均低于对照组。中药肝胃湿热证反流性食管炎，可缓解患者临床症状，提高生活质量。

3 总结

反流性食管炎目前主要采用抑酸剂及保护胃黏膜等药物治疗，但并不能完全缓解部分患者的症状，且存在易复发、疗程长、费用高等缺点。近年来，随着对反流性食管炎研究的深入，中医治疗本病的优势越来越明显。首先能够有效的缓解症状，中医药对于缓解烧心、反酸、嗳气等症状，效果明显。其次，降低毒、副反应和复发率。反流性食管炎西医治疗的副作用就在于高复发率，运用中医中药治疗本病大大降低了复发率。本病基本病机为肝失疏泄，气机阻滞，横逆犯胃，肝胃不和，郁而化热，使胃酸过多，并随胃气上逆反流到食管所致。本病初期多为实证、热证，以肝气犯胃或肝胃郁热为多，中期以阴津受损、痰(湿)热阻滞为主，后期由于气机郁滞日久胃为水谷之海，以通为用，以降为和，不降为滞，反升为逆[24]。《类证治裁·内景综要》曰：“六腑传化不藏，实而不能满，故以通为补焉。”《临证指南医案·脾胃》亦指出：“脏宜藏，腑宜通。”为此，从肝脏论治的反流性食管炎是治疗的主要方向。我们认为疏肝和胃法为治疗的基本治法，但就反流性食管炎证候学研究的文献中还有不足，没有组织全国性大样本、多中心调查，调查后可以更好地分析反流性食管炎的证候分布和演变规律[25]，为临床治疗本病提供更好的依据。