《魏氏验案类编初集》旋覆代赭汤临证解析

陈永灿

1.浙江中医药大学 杭州 310053 2.浙江省立同德医院

魏长春（1898—1987年），全国著名中医学家，曾任浙江省中医院副院长、主任医师，浙江省中医药学会副会长、顾问等。魏氏自少年时投身于中医中药研究，好学不倦，治学严谨，临床治病审证求因，辨证入微，注重同病异治和异病同治，在治则上颇具章法；同时遣药有度，既善用经方，又能灵活加减变通。魏氏从医70年，积累了丰富的临证经验，其早年所著的《魏氏验案类编初集》，详实记载着病情症状、理法方药和整个疗程中如何进行应变等内容，该书曾于1935年刊行，不久即告售罄，后来重新排版，收录于《魏长春临证经验集》中。笔者反复研读《魏氏验案类编初集》中的医案，发现魏氏擅长应用旋覆代赭汤加减治病，现分析总结其应用旋覆代赭汤的经验，以飨读者。

旋覆代赭汤出自东汉张仲景《伤寒论》：“伤寒发汗，若吐，若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”《喻嘉言医学三书》中：“汗吐下解后，余邪挟饮作痞，用旋覆代赭石汤一方。昌用此方而治反胃多痰、气逆并哕者，愈千人矣。”[1]旋覆代赭汤由旋覆花、人参、生姜、代赭石、甘草、半夏、大枣组成。方中旋覆花苦咸能降、辛温能化，善治痰浊内阻、胃气上逆而噫气呕吐、心下痞硬之证；代赭石镇肝逆、止呕吐、除噫气；姜半夏燥湿温化痰饮、降逆和胃止呕；人参、甘草补养中气以助脾健；生姜、大枣调和脾胃。魏氏应用旋覆代赭汤，功在恢复肺的宣发肃降和脾胃的气机升降功能，常根据疾病表现的证候、病机和方剂的效用，将前人的经验加以拓展，古为今用，开拓创新，灵活加减，却不离辨证论治这一主线。

1 通络降逆、和营调中治痰瘀咳嗽

魏氏治疗咯血后痰瘀未清咳嗽之候，常以降逆化痰、通络破瘀、和营调中之法。如治陈某夫人，50岁，辛未（1931年）四月十六日初诊。“去冬咯血，血止瘀留，胸胁痞满，服药已久，现心悸气促，胸膺胁肋疼痛，右半身有汗；脉象沉弦滑大，舌红，苔黄。证属瘀滞于络，治当养正逐邪，通络攻瘀。俾瘀血去，病可已也……当以通络破瘀降逆，拟二加龙骨牡蛎汤合旋覆代赭汤加减。化龙骨12克，生牡蛎24克，生白芍、白薇、旋覆花各9克，炙甘草、参三七各3克，淡附子、藏红花各1.5克。四月十八日复诊：脉弦，舌淡红；寒热往来，咳嗽痰多，嗽则胸膺掣痛。痰瘀未化，用旋覆代赭汤加味，镇逆和营补中。旋覆花、制半夏、茯苓各9克，代赭石、生牡蛎、紫石英各24克，炙甘草、生姜、参三七各3克，西党参6克，红枣4个。四月二十日三诊：寒热已退，咳嗽未已，右半身出汗；脉软，舌淡红润。血痹虚劳之证，胃纳未强。拟镇逆调中和营法。旋覆花、制半夏、淮牛膝、杞子、丹参、白芍各9克，代赭石12克，党参6克，炙甘草、生姜各3克，红枣4个。四月二十二日四诊：咳嗽欲呕，心悸不宁，胃气未展，用辛甘温养气血法。广木香0.9克，阳春砂（研冲）、桂枝各1.5克，当归、白芍、茯苓、鸡血藤、姜半夏各9克，小茴香、炙甘草、生姜各3克，红枣4个，北秫米12克。药后咳止，汗敛，病痊。”[2]108

本案初诊拟二加龙骨牡蛎汤加旋覆花、参三七和藏红花通络攻瘀。二诊时咳嗽痰多、嗽则胸膺掣痛，则考虑痰瘀未清，肺胃不降，胸胁逆满，故拟旋覆代赭汤加味。其中旋覆花降膈上之逆气；半夏消肺胃之痰气；代赭石质重善降；生姜化痰和中降逆；党参、大枣、炙甘草和营健脾补中，脾健运则新痰不生；紫石英甘能和中、重能降气，主心腹咳逆；牡蛎用于此以化痰软坚。三诊时咳嗽未已，胃纳未强，以旋覆代赭汤降逆化痰，恢复肺的宣发肃降，同时调节脾胃气机升降，加怀牛膝、丹参、白芍以镇逆和营调中。四诊以辛甘温养气血法后病痊。

2 下气化痰、镇纳肾气治痰饮虚喘

对肺肾同虚之痰饮咳喘，魏氏先治以旋覆代赭汤和胃降逆、化痰下气，黑锡丹镇逆定喘，待气平痰爽，再予扶正之法。如治冯某，43岁，庚午（1930年）十二月初十日初诊。“素体元阳不足，脾肾虚寒。咳嗽痰白，气喘不能平卧；脉细，舌淡。肺肾气弱，乃痰饮之证也。治以降逆化饮。旋覆花、制半夏、款冬花各9克，生代赭石15克，西党参6克，炙甘草、生姜各3克，紫石英24克，黑锡丹2.1克（吞）。次日复诊：服药后，气平，痰爽，胃纳呆钝；脉软，舌质红，苔薄白。拟外台茯苓饮治之。茯苓15克，白术、党参、制半夏、款冬花各9克，生姜、枳实、陈皮各3克，紫石英24克。十二月十三日三诊：脉缓，舌红；气平，咳瘥，痰爽，胃苏，口干欲饮。邪去津伤。用平补肺肾法。原麦冬、党参、淮牛膝、桑白皮、款冬花各9克，制半夏12克，五味子、炙甘草各3克，米仁、紫石英各24克。药后，咳止，痰消，精神恢复。”[2]123-124

对肺肾同虚之痰饮咳喘，魏氏先以旋覆代赭汤和胃降逆、化痰下气：款冬花润肺下气、止咳化痰；紫石英降逆和中补气；黑锡丹升降阴阳、坠痰定喘，可同时兼顾肺脾肾。一剂药后痰爽，考虑患者胃纳呆钝，素体元阳不足，停用旋覆代赭汤与黑锡丹，改用外台茯苓饮消痰气，令能食。《医学集成》中云：“凡治病勿伤胃气，久病宜保脾土，以土能生万物，他脏皆取资焉。”[3]由此可见，魏氏遣药用方，中病即止，兼顾脾胃。

3 降逆化饮、益气和胃治溢饮咳逆

对于溢饮水气上射、肺气失降之喘肿咳逆，魏氏常以消肿平喘为先，继以旋覆代赭汤降逆化饮。如治黄某，51岁，壬戌（1922年）三月十六日初诊。“素患哮喘，阳虚气弱，新感寒邪引发，咳嗽，气喘，痰白，面浮，肢肿，腹胀，乏力，脉细软，舌红润……此肺脾肾同病，溢饮证也……今虚中夹实，用苦辛温，消肿平喘为先。桑白皮、茯苓皮、大腹皮、苦杏仁、姜半夏、旋覆花各9克，陈皮、生姜皮各3克，桂枝1.5克，冬瓜仁6克，生米仁12克。三月二十日复诊：寒湿下行，大便微溏，咳嗽气逆，痰白胶粘，畏寒，腹胀，口干厌饮；脉象左细、右软，舌质淡红，苔白薄腐。寒湿渐化，当治中焦……旋覆花、苏子、制半夏各9克，代赭石30克，西党参、炒白芍各6克，桂枝、炙甘草、陈皮各3克，生米仁、带皮苓各12克，生姜汁1小匙（冲）。三月二十二日三诊：肿退胀消，胃苏便实，咳嗽气逆，宿哮未除；脉象软缓，舌淡红，苔微白。治宜平补肺肾。旋覆花、西党参、制半夏、苏子、炒白芍、盐水炒淮牛膝各9克，代赭石、灵磁石各30克，炙甘草、陈皮各3克，生米仁、茯苓各12克。药后，咳止，气平，体健。”[2]122

该患者素患哮喘，阳虚气弱，又新感寒邪，气弱失运，所进水谷不化，留宿成饮，渍于经隧之间，上射于肺则喘息，肺气不降故咳嗽，脾不健运则腹胀而大。初诊先以五皮饮利水行气消肿，旋覆花、姜半夏降逆消痰止呕，苦杏仁、冬瓜仁止咳润肺化痰。二诊时仍肺气不降，脾运不健，中阳不足，以旋覆代赭汤加苏子降逆化痰，合二陈汤化痰湿、理气机[4]，以桂枝芍药汤通阳和中，同时兼顾肺与脾胃之气机。脾胃运化升降有序，则上下气机亦调。三诊肿退胀消，咳嗽气逆，宿哮未除，仍以旋覆代赭汤加苏子降逆化痰、调畅气机，加淮牛膝、灵磁石益肾纳气以平喘。魏氏治病，兼顾新感与久病，标本与缓急，辨证入微且施治灵活。

4 重镇摄纳、降逆和中治元虚呃逆

对于下元亏虚、气不归纳之呃逆，魏氏常用降逆和中止呃法治其标，以纳气归根法治其本。如治傅某，41岁，辛未（1931年）八月二十六日初诊。“操劳过度，真元耗伤，气不归纳，上冲为呃，病起旬日，连声不止，形萎神疲，自汗，咳逆；脉象软弱，舌质淡红。乃元虚气不归纳之危证。拟用旋覆代赭汤加刀豆子，降逆和中止呃，沉香、紫石英、牛膝纳气归根。旋覆花、西党参、制半夏、刀豆子、怀牛膝各9克，代赭石、紫石英各24克，炙甘草、生姜、沉香各3克，红枣4个。次日复诊：汗敛，呃减，胃呆；脉缓，舌质红。治以敛汗纳气，酌参和中降冲法。化龙骨、生牡蛎、白芍、刀豆子、党参各9克，炙甘草、生姜、丁香各3克，紫石英24克，柿蒂7个，红枣4个。八月二十八日三诊：呃瘥，汗止，胃苏；脉缓，舌淡。劳倦之体，脾肾气不归纳。用固表和中，纳气归根法……”[2]134

对于真元耗伤，气不归纳而上冲之呃逆，魏氏选用重镇摄纳之法，考虑旋覆代赭汤重镇摄纳之力不足，加刀豆子降逆和中止呕，加沉香、紫石英、牛膝摄纳归根。罗东逸[5]曰：“旋覆代赭汤，治正虚不归元，而承领上下之圣方也。”一剂药后汗敛，呃减，胃呆，故弃旋覆代赭汤中旋覆花、代赭石、制半夏，改用丁香柿蒂汤温中益气、降逆止呃。三诊待呃瘥，汗止，胃苏后，考虑患者劳倦之体，脾肾气不归纳，再以固表和中、纳气归根善后。

5 补中降逆、温补脾肾治虚寒呕吐

对于劳倦伤脾肾而里寒重的呕吐，魏氏常以补中降逆、温补脾肾法治之。如治朱某，45岁，乙亥（1935年）四月初五日初诊。“素体虚弱，诊务操劳，精神倦怠，日前忿怒抑郁，三日来呕吐不纳，稍饮汤水更剧，卧则安，起则吐，头有微汗，肢微厥冷，二便通调，面色白；脉象软弱，舌淡苔白……方用旋覆代赭汤补中降逆和肝，真武汤温暖脾胃、驱其内寒，反佐黄连、乌梅，合姜、附、茯苓以止吐逆。旋覆花、生白芍、茯苓、白术各9克，代赭石12克，党参、制半夏各15克，炙甘草、生姜、厚附子、乌梅肉各3克，红枣4个，黄连0.6克。四月初七日复诊：呕吐虽止，起坐头晕，自汗；脉象虚大，舌淡，苔白。拟温中补卫、和肝祛风法……”[2]135-136

魏氏尝谓：“舌淡为虚，苔白为寒；呕而脉弱，是水寒上越，胃气内虚；但水寒既从上越，则小便当不利，今小便通利，则里寒可知矣。”[2]135此外，愤怒抑郁，肝失疏泄，横逆犯胃，加重呕吐，方用旋覆代赭汤加乌梅、黄连补中降逆、和肝止吐。气之升降，往往赖脾胃之气斡旋于中，若不建中而纯用降气，则虚者益虚，于病无益。魏氏此方重用党参且少用重坠之代赭石，可见补益中焦的重要性。合真武汤温暖脾肾、驱其内寒，以助阳气、祛水邪。

6 结语

魏氏治病辨证准确，标本有序，加减得当，效如桴鼓。本文通过对魏氏应用旋覆代赭汤验案的整理，为旋覆代赭汤的临床应用提供了借鉴。临证时患者往往病因病机复杂，选用单一经方，难以恰当地切中病机、病情，此时就需要灵活加减，或选用两个甚至两个以上的经方合用。魏氏应用旋覆代赭汤多取其降逆功能，与其他各法配合得当，使脏腑气机恢复正常，用药既精简却又不失全面，立方遣药恰中病机，疗效显著。驱邪离不开扶正，脾胃乃先天之本，一味以旋覆代赭汤重镇降逆，反伐脾胃正气，伤脾碍胃之运化，虽可速效，但非长久之计，因此魏氏灵活应用旋覆代赭汤加减，待气机条畅后，中病即止，一般不长期服用。魏氏临床应用本方时，明其理、知其法、懂其方、晓其药，整体把握病情，用药谨慎贴切，值得借鉴。