范永升应用黄芪桂枝五物汤加减治疗硬皮病经验举隅

浙江中医药大学 杭州 310053

硬皮病，又称为系统性硬化症（systemic sclerosis，SSc），是一种原因不明，临床上以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征，可影响心、肺和消化道等器官的全身性疾病[1]。西医治疗方法主要是扩血管、抗纤维化、免疫抑制与免疫调节，但无特效药物。根据临床及病理表现，中医认为其属于“痹症”之“皮痹”“肌痹”范畴。范永升教授是首届全国名中医，从事风湿免疫病的临床、教学、科研工作已有40余年，在中医药治疗风湿病领域中具有很深的造诣，笔者跟师期间，获益匪浅，特整理范老师运用黄芪桂枝五物汤治疗硬皮病的经验，或发恩师妙义于万一，以有益于同侪。

1 病因病机

中医对硬皮病的认识由来已久。《素问·痹论》所云“风寒湿三气杂至，合而为痹”“痹或痛，或不痛，或不仁……其痛不仁者，病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通；皮肤不营故不仁”，即为关于其病因病机的论述。《医学入门》曰，“痹属风寒湿三气侵入而成，然外邪非气血虚则不入”[2]，提出了内外因共同致病的学术观点。范老师认为硬皮病总的病机特点为阳虚寒凝，肺脾不足，络脉痹阻，终致皮肤失养所致[3]。其发病基础分内外二端，内因是“虚”，外因多以外感六淫、外伤等常见。由于外邪侵袭和气血阴阳的不足，致使邪留肌表，内舍脏腑，从而导致皮肤经络瘀滞，失于濡养，发为本病。本病的性质为本虚标实，本虚主要为肾阳亏虚，肺脾不足，标实则主要为寒凝、瘀血。其在早期主要表现为阳虚寒凝证，中晚期则出现阳虚寒凝兼夹瘀血。

2 治则治法

范老师根据中医理论及现代医学对本病的认识，总结出治疗硬皮病的基本法则：温阳散寒，通络袪瘀，培补肺脾。其中温阳散寒主要针对患者肾阳亏虚，复感寒邪凝滞经络肌腠这一病理基础。大部分硬皮病患者都以阳虚寒凝为主要表现，而阳虚寒凝不仅是引发该病的主要病机，且贯彻疾病发展的始终，因而在治疗过程中，应时刻引起重视。肺为气之主，脾为气血生化之源，人体的四肢百骸、脏腑皮肉皆有赖于气血的荣养，气血不足，寒邪入侵，皮肤四肢濡养乏源，故而出现失润硬化的表现。同时，肺主皮毛，脾主四末，硬皮病发病常累及肺脏及消化道，故治疗过程中理应重视培补肺脾。该病进展缓慢，久病入络，血府不畅，必有瘀血，继而阻滞经络脏腑，致气血津液运行受阻，不能濡养皮肤。故“瘀血内结”既是病理产物，也是本病发病的重要因素，在治疗的过程中，应适时佐以活血化瘀、通络之品。黄芪桂枝五物汤功擅温阳散寒，益气和血通痹，凡属气血不足、血瘀痹阻、寒凝经脉者，皆可用黄芪桂枝五物汤主之[4]。范老师以之为基础治疗硬皮病，取得较好的临床效果。

3 黄芪桂枝五物汤方药分析

3.1 组方探析 黄芪桂枝五物汤由黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣五味药组成，方药来源于《金匮要略》，“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”[5]。方中黄芪益气固表，补益卫气，为君药。《本草纲目》言其为“补药之长”“补肺气……实皮毛，益胃气”[6]，故可培补肺脾。桂枝功擅温通经脉，助阳化气，与生姜相配，可温阳散寒，治疗阳虚寒凝之症；芍药可养血补血，配伍桂枝以温散血中之寒凝，配伍黄芪以补气行血，故可于补血养血之余，活动周身血脉，以解硬皮病血瘀痹阻状态。大枣益气补中，生化气血，并调和诸药。有学者统计中医治疗硬皮病的文献发现，黄芪与桂枝是用药频次排在第一和第三的药物（第二为当归）[7]，并且是最常用的药对之一[8]。

3.2 临证随机变化 范老师重视肺、脾、肾三脏在硬皮病治疗过程中的作用，尤以肺、肾二脏为主。故在运用黄芪桂枝五物汤的同时，若患者阳虚寒邪较甚，则干姜、淡附片、北细辛温之散之；肺气虚者，黄芪、太子参、五味子补之益之；脾不足者，茯苓、炒白术、温山药育之培之；肾精亏者，熟地、炙鳖甲、仙灵脾填之充之；兼瘀者加丹参、牛膝、赤芍、川芎、积雪草、山甲片；痰湿者用浙贝、百部、橘络；恶心反酸者择姜半夏、延胡索、蒲公英、炒海螵蛸；胸闷气急者选麻黄、桔梗、苦杏仁、瓜蒌皮。因硬皮病患者可有皮硬如革，吞咽困难，骨质破坏，肢节不利等表现，皆是病邪阻于皮肤经络，深入骨骼内脏所致，此非一般药物所能胜任，可加用地龙、乌梢蛇等虫类药以达钻透搜剔之功。

4 病案举例

陈某，女，43岁，2017年11月24日初诊。双手遇冷变白变紫5年余，随后出现手指肿胀变硬，右中指有轻度溃疡，色暗不痛，畏寒怕冷，伴有乏力，不欲饮食，夜寐欠安，ANA 谱：ANA：1：640 ，抗着丝点抗体阳性。舌暗苔薄脉细，拟参温阳益气通络为治。处方：生黄芪30g，蜜桂枝12g，炒白芍30g，蜜甘草12g，干姜 5g，大枣 10g，淡附片（先煎）6g，太子参 18g，茯苓 30g，炒白术18g，炒川芎18g，炒丹参30g，酒地龙12g，积雪草15g，川麦冬15g。14剂，日1剂，水煎服。

2017年12月8日二诊：药后畏寒怕冷症状好转，右手中指溃疡已愈合，近日天气冷时仍有雷诺氏症，前胸壁有肤痒，舌暗苔薄脉细，治法同前。加用祛风止痒之剂。处方：前方去川麦冬，积雪草15g增至20g，加僵蚕9g，防风9g。续进14剂。

2017年12月22日三诊：药后雷诺氏症有所减轻，体倦纳差，伴心悸，夜寐不安，舌质淡红苔薄脉细。治宗前法，减祛瘀通络之剂，加强益气消食，解郁安神之效。处方：生黄芪30g，蜜桂枝12g，炒白芍30g，蜜甘草 12g，干姜 5g，大枣 10g，淡附片（先煎）6g，茯苓30g，炒白术20g，炒川芎18g，炒丹参20g，酒地龙10g，积雪草 20g，僵蚕 9g，防风 9g，柴胡 9g，炒鸡金9g。14剂。

2018年1月5日四诊：药后雷诺症状减轻，余无不适，舌质淡红苔薄脉细。治法同前。处方：增积雪草20g至30g；加蒲公英30g。续进14剂。

患者服用中药半年有余，现雷诺症状好转，诸证稳定。

按语：患者双手遇冷变白变紫5年有余，畏寒怕冷，溃疡色暗不痛，系由阳气亏虚，卫外不固，腠理不密，寒邪乘虚侵入，流注肤腠脉络，致营卫不和，气血凝滞，经络不通而致，故以黄芪桂枝五物汤加减收其益气温阳，和血通痹之功。方中用干姜易生姜以减其发散之力而用温中之效，配伍附子暗合“四逆汤”意以增强温阳散寒之力；患者出现乏力、纳差症状，已有消化道受累之象，故用“四君子汤”益气健脾；同时根据患者舌质偏暗，综合考虑病情迁延，血瘀痹阻，分别佐川芎、丹参、酒地龙、积雪草以活血通络。其中积雪草为范老师治疗硬皮病常用之品，现代药理研究发现积雪草[9]可抑制成纤维细胞的增殖，并抑制成纤维细胞合成胶原，发挥抗纤维化作用。另用麦冬滋养脾胃，缓和药物燥热之性。二诊时，患者出现肤痒症状，故在前方基础上加用僵蚕、防风以祛风止痒。三诊患者纳眠差、心悸，故去太子参，加大炒白术剂量至20g，配伍炒鸡金以达益气消食之功。本病病程迁延，患者易情志抑郁，致肝失条达，气机失调，心气郁滞，血行不畅而出现心悸，故以柴胡疏肝解郁。患者雷诺症状好转，中指溃疡已愈，舌苔转至淡红，说明治疗有效，可减活血化瘀类药物用量。四诊原方基本不变，以巩固疗效，加用蒲公英清胃热，防止出现反流症状。

5 结语

范老师认为硬皮病的病程前期主要表现为阳虚寒凝，中晚期则出现阳虚寒凝兼夹瘀血，温阳散寒的治则贯穿整个治疗过程，故对阳虚寒凝之证尤为重视，在运用黄芪桂枝五物汤时，亦多用干姜代替生姜，并常配伍附子以增强温阳散寒之力。除上述治法外，硬皮病发作可与情志、嗜食肥甘厚味等因素相关，因而情志、饮食调摄也不可忽视，可酌加柴胡、郁金、佛手、厚朴花以疏利气机，饮食上忌食辛辣以及过冷、过烫的食物，平时应注意保暖，保持心情愉悦。此类患者往往病程迁延，虚实错杂，故在治疗过程中当扶正祛邪兼顾，分清虚实的主次缓急，以决定扶正祛邪的主次先后。总而言之，临证应根据疾病病机的变化灵活应用黄芪桂枝五物汤加减，方可达到最佳治疗效果。