肥胖合并急性胰腺炎的研究进展

梅方超 余佳 王卫星

武汉大学人民医院普通外科，武汉 430060

【提要】 近年来研究发现肥胖合并急性胰腺炎的发病率呈升高趋势，且肥胖可以加重急性胰腺炎的病情，但具体的机制尚不完全明确。本文拟对近年来关于肥胖合并急性胰腺炎的病因及机制相关的研究作一综述 。

急性胰腺炎(AP)是一种常见的消化系统疾病，分为轻症AP(MAP)、中度重症AP(MSAP)及重症AP(SAP)[1]。MAP患者不伴有多器官功能衰竭或全身并发症，一般在1～2周内好转，约20%的AP患者可以进展为SAP，SAP患者的病死率高达10%～20%[2]。随着生活方式及饮食习惯的改变，全球肥胖的发生率呈增多趋势，肥胖可增加AP发生的概率且加重AP的病情[3-4]，具体机制目前尚不完全明确。本研究就近年来关于肥胖合并急性胰腺炎(obesity in acute pancreatitits，OIAP)的相关研究作一综述。

一、肥胖增加AP发病的原因

体重指数或称体质指数(body mass index，BMI)是一个反映机体超重与肥胖的指标，BMI≥28 kg/m2为肥胖，24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2为超重，18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2为正常体重，肥胖是代谢性、心脑血管、肿瘤及糖尿病等相关疾病的重要危险因素[5]。肥胖可能通过以下因素影响AP的发生。

1．胆管结石：胆管结石分为胆固醇结石、胆色素结石及混合型结石。胆固醇不溶于水，胆汁中胆固醇被包裹在磷脂酸胆碱的微团内运输，当胆汁内的胆固醇过多时可以析出胆固醇结晶，进而形成结石。肥胖患者体内常出现脂质代谢异常，胆汁中酯类的浓度发生相应改变，胆固醇含量增多，易导致胆固醇结石的形成[6]。另有研究认为，脂肪肝可加重机体胆固醇代谢异常，促进胆固醇结石的形成，而肥胖患者易伴有脂肪肝出现，进而增加胆管结石的发生概率[7]。肥胖者腹部脂肪组织增多，压迫胆囊及胆管导致胆汁的流通受阻，促进胆管结石的形成。胆管结石是AP的一个重要发病因素，40%～70%的AP由胆管结石引起[8]，肥胖可能通过影响胆管结石的形成进而增加AP的发生率。

2．高脂血症：血脂异常主要指胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高，伴或不伴高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低，肥胖患者更易出现血脂异常。高脂血症已成AP的主要原因，仅次于胆源性及酒精性占AP发病原因的第3位，并且近年来高脂血症性AP的发病率呈升高的趋势[9]，肥胖可能增加高脂血症的概率进而影响AP的发生。

3．糖尿病：糖尿病是一种慢性糖代谢异常的疾病，严重危害患者的身体健康。有研究认为，肥胖与2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)的关系密切，肥胖者发生T2DM的概率较非肥胖者明显升高[10]。另有研究发现，T2DM与AP的关系密切，是AP的高危因素之一[11-12]。T2DM促进AP的发生具体机制尚不完全明确，可能与T2DM患者胆囊排空障碍、胰管阻塞、Oddis括约肌功能障碍、胃肠激素紊乱、胃肠运动障碍及胰腺微循环障碍等相关[12]，肥胖可能通过增加了T2DM的概率进而促进AP的发生。

4．其他：肥胖时其他一些原因也可以导致AP的发生，如减肥手术、十二指肠旁路手术、胃置气囊术及ERCP术等均可增加AP的发生率[3,13]。肥胖者常伴有高脂饮食且乙醇的摄入量较非肥胖者增多，长期饮酒同样增加了AP的发生概率[14]。

二、肥胖加重AP病情的原因

肥胖是指机体内脂肪含量过多和(或)脂肪分布异常，近年来研究认为肥胖可以加重AP的病情，但具体的机制尚不完全清楚，可能是通过影响机体代谢、免疫、内分泌等因素促进AP的病情进展。

1．脂肪组织的改变：肥胖者常出现腹腔及胰周大量的脂肪组织沉积。有文献报道脂肪组织可能通过以下原因影响AP的病情[15-16]：(1)脂肪为胰腺组织出血、坏死及皂化提供了大量的原料；(2)脂肪组织坏死时释放大量的游离脂肪酸，可间接或直接影响胰腺微循环障碍，导致胰腺发生损伤；(3)脂肪组织坏死、缺氧时可释放大量炎症因子，加重机体的炎症反应；(4)胰周脂肪组织坏死易出现胰腺及胰周感染、脓肿的形成。

2．免疫的改变：肥胖者机体处于慢性轻度的炎症状态，肥胖可影响淋巴组织结构完整性、改变炎症细胞表型和数量，并降低机体抵抗病原体的能力。肥胖者机体内过多的脂肪组织沉积在胸腺、骨髓中，影响造血细胞的生成和分化微环境。有研究发现，高脂饲养的Wistar大鼠骨髓间充质干细胞炎症基因表达上调；肥胖小鼠骨髓中白细胞干细胞亚型发生改变，粒细胞祖细胞的数量升高而淋巴细胞祖细胞的数量减少[17]。肥胖者外周血白细胞呈现促炎症状态，中性粒细胞数量增多且活性增加，CD4+T细胞特别是辅助性T细胞亚群及调节性T细胞明显增多[18]。另有研究发现，肥胖者机体肠道有害微生物数量增加、肠黏膜屏障破坏，血清中内毒素的水平升高，内毒素血症可以促进机体的炎症反应[19]。炎症因子的释放及炎症反应的扩大在AP的病情进展中起到重要作用[20]，肥胖者机体的慢性炎症状态及免疫反应的能力可能在促进AP的病情中起到一定的作用。

3．代谢的改变：肥胖者机体易出现血脂、血糖等代谢异常，也称为代谢异常型肥胖，同时肥胖者易伴有脂肪肝、高脂血症、胰岛素抵抗甚至糖尿病的出现。有研究发现，脂肪肝[21]、高脂血症[9]、胰岛素抵抗和(或)糖尿病[11]可以加重AP的病情。AP时患者机体糖、蛋白质、脂类代谢发生紊乱[22]，肥胖者机体出现了代谢异常，当肥胖者并发AP时机体的代谢异常更加严重，可能是加重AP的一个因素。

4．内分泌系统的改变：内分泌系统与肥胖的发生有着密切的关系，同时肥胖影响着内分泌系统的结构及功能。肥胖者机体脂肪组织增多，目前认为脂肪组织不仅是机体的能量储存组织，同时也是机体最大的内分泌组织，脂肪组织增多时脂肪因子(如脂联素、抵抗素、瘦素、内酯素、内脏脂肪因子、补体D、TNF-α、IL-6等)发生改变，影响机体炎症反应及糖、脂的代谢[23]。有研究认为，肥胖者机体下丘脑-垂体-甲状腺轴、下丘脑-垂体-肾上腺轴及下丘脑-垂体-性腺轴的功能都发生改变[24]。另有研究发现，AP时下丘脑-垂体、甲状腺、肾上腺、胰岛、甲状旁腺均出现结构的损伤及功能的改变[25]，内分泌系统的改变同样可以影响AP的病情。有研究给予肥胖大鼠脂多糖处理后发现大鼠下丘脑-垂体-肾上腺轴功能发生改变，影响机体免疫功能，肥胖大鼠较非肥胖大鼠更易发生感染，预后更差[26]。肥胖者内分泌系统已发生功能和结构改变，并发AP时更易发生损伤且更加严重，损伤的内分泌系统反过来又可促进AP的病情进展。

5．氧化应激：正常情况下机体内氧化和抗氧化系统维持平衡状态，氧化应激是指机体氧化系统过强、抗氧化能力减弱导致的氧化和抗氧化能力的失衡[27]。机体细胞内诸多信号的传递对氧化应激比较敏感，活性氧是诸多信号转导通路的共同环节[28]。有研究发现肥胖者机体氧化与抗氧化系统失衡，氧化前体物质增多、抗氧化物质减少，体内的氧化应激反应明显升高[29]。氧化应激在AP的发病过程中起到重要的作用，氧化应激产生的大量活性氧、活性氮类物质可以引起炎症反应及微循环障碍，引起机体多器官功能的障碍[30]。另有研究发现，降低机体的氧化反应时活性物质产生减少，AP的病情可以得到一定的改善[31-32]。

6．其他：肥胖者特别是腹型肥胖者，胸壁及膈肌的顺应性下降、运动受限，气道阻力增加，通气功能损伤，更易出现呼吸系统衰竭[33]，而肺损伤可以促进AP的病情进展。肥胖者机体可出现组织器官微循环障碍或损害，进而在促进AP的病情中发挥一定的作用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突