急性血行播散型肺结核引起噬血细胞综合征1例报告

汪艳（通讯作者） 曾燕 龙刚

（贵阳市公共卫生救治中心 贵州 贵阳 550002）

噬血细胞综合征（HPS）是一种多器官、多系统受累，由各种致病因素导致机体免疫功能紊乱引起单核/巨噬细胞系统反应增生性疾病。其特征是发热、肝脾肿大、全血细胞减少，病死率高，早期诊断困难，极易误诊。近年我院収治的一例此类病人，并温习文献报道，将该病人一般资料进行整理、分析。

1.病例资料

患者，男性，24岁，因“间断发热、腹胀1月余。”于2016年6月13日就诊中南大学湘雅医院血液科门诊，患者近1月余反复发热，无明显规律，测体温40℃，伴有乏力、腹胀、夜间盗汗，体重减轻十余斤，既往有“阑尾手术史”，“痔疮”，其父有结核病，无药敏史。

查体：皮肤、巩膜无黄染，双颈部及左腋下黄豆大小淋巴结，胸骨无压痛，心肺（-），腹平坦，软，无压痛，未扪及包块，肝脾肿大。湘雅医院化验检查：血常规：WBC3.63×109/L、Hb116g/L、Pt95×109/L；凝血常规：INR1.25、FIB4.92g/L、D-二聚体2.35mg/L；狼疮+免疫全套：抗核抗体（-）、抗双链DNA(-)、补体C4261.00mg/L、补体C31020mg/L、IgG18.30g/L、IgA6400mg/L、IgM3190mg/L；寄生虫全套：弓形虫抗体IgM（-）、弓形虫抗体IgG（-）、肝吸虫抗体（-）、肺吸虫抗体（-）、包虫抗体（-）、囊虫抗体（-）、旋毛虫抗体（-）；心肌酶学：LDH270.0U/L、CK14.5U/L、CK-MB6.0U/L；PDD（-）。腹部B超：右肝上界锁骨中线第6肋间，肋缘下长69mm，厚58mm，右肝最大斜径142mm,左肝长124mm，厚80mm，形态规则，表面光滑，实质回声中等，光点细，分布均匀，肝内未见明显结节，肝内胆管未见明显扩张，内未见结石。CDFI：肝内血管显示清楚，血流分布正常。脾脏厚64mm,肋缘下平脐，脾脏形态及实质回声无明显异常。胰腺大小正常，形态规则，表面光滑，实质回声未见明显异常，胰管无扩张。胸CT：双肺上中下肺野见粟粒样阴影，大小、密度、分布均匀，似毛玻璃改变，肺门、纵膈未见肿大淋巴结。建议骨髓穿刺，同时怀疑“肺结核”可能。患者与家属商量后，返回原籍就诊，当地医院查贫血四项：Fe2.12umol/L、UIBC34.2umol/L、TIBC36.3umol/L、FER722.40ug/L，考虑病情复杂，转诊我院诊治。

入院查体：T40℃P104次/分R30次/分BP135/80mmHg W51kg神志清楚，贫血貌，精神差；全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大；双肺叩清，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音；腹部稍膨隆，肝脏触诊肋下4横指，肝区轻压痛，脾脏下缘平脐，移动性浊音可疑，肠鸣音清，双下肢未见凹陷性水肿。

实验室检查：血常规：白细胞计数2.16×109/L，血红蛋白98g/L，血小板98×109/L；血生化：丙氨酸转氨酶63U/L，天冬氨酸转氨酶86U/L，白蛋白31.7g/L，总胆红素22.3 umol/L，直接胆红素11.7umol/L，钾3.5mmol/L，钠128mmol/L，氯92.9mmol/L，活化部分凝血活酶时间57.60秒，纤维蛋白酶原4.8 g/L，降钙素原3.48ng/L，白介素6 75.95Pg/ml，传染病全套阴性，铁蛋白722.4ug/L；超声检查：肝脏右叶斜径15.0cm，形态正常包膜光滑，光点分布不均，回声增强，肝内血管走行正常，CDFI：血流信号正常，肝内胆管未见明显扩张。脾脏长约14.1cm，厚4.8cm，轮廓清晰，脾门切迹清晰可见实质回声无变化，脾静脉不扩张。

脾增大，腹腔少量积液，腹腔内未探及肿大淋巴结；胸CT：双肺弥漫性斑点状密度增高影，夹杂少许斑片状及条索状密度增高影，气管。支气管通畅，纵膈内未见肿大淋巴结。

患者入院时表现为感染重，营养状况差，凝血功能异常，肝功能异常。在治疗过程中，发热未控制，体温仍波动在40.2℃，血常规进行性下降，血培养：人葡萄球菌人亚种，药敏试验对左氧氟沙星、莫西沙星、万古霉素敏感；脑脊液生化：葡萄糖3.92mmol/L，氯126.7mmol/L,蛋白0.13g/L,脑脊液常规：白细胞数40×106/L；复查胸CT双肺病灶增加；骨髓细胞检查：增生明显活跃；粒系百分率正常，部分胞浆颗粒增多增粗，少数空泡变及巨型变；红系百分率明显增高，个别巨幼样变，成熟红细胞少数低色素，个别大红细胞；淋巴百分率显著减少，偶见个别异淋。全片见巨核细胞401个，血小板少见；少数组织细胞吞噬血细胞现象活跃。2次痰抗酸杆菌涂片阴性；痰PCR阴性；血清结核T-sPot阳性；免疫检查：CD3+/CD4+淋巴细胞58c/ul，CD3+/CD8+淋巴细胞104c/ul，CD3+淋巴细胞179c/ul，CD4/CD8 0.56。

治疗经过：入院后给予地塞米松5mg/d×2d，头孢哌酮舒巴坦4g/d×8d，莫西沙星0.4/d×14d，血必净100ml/d×10d，喜炎平250mg/d×18d，给予重组人粒细胞刺激因子升白细胞，在保肝的基础上尽早使用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、阿米卡星联合抗结核治疗，并输注冰冻血浆，抑酸和保护胃黏膜，吲哚美辛栓退热等对症支持治疗，患者于第24天病情好转，体温降至正常，肝功能明显好转，第35天白细胞、血小板、血红蛋白基本正常，抗痨2月复查B超：肝脏右叶斜径14.6cm，形态正常包膜光滑，光点均质，肝内血管走行正常，CDFI：血流信号正常，肝内胆管未见明显扩张。脾脏长约12.8cm，厚5.1cm，轮廓清晰，脾门切迹清晰可见实质回声无变化，脾静脉不扩张。电话回访抗痨3月外院复查胸CT标准明显吸收，可以从事轻度体力劳动，白细胞、血小板、血红蛋白正常。

2.讨论

噬血细胞综合征又称噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(HLH)，是由多种因素导致单核巨噬细胞系统反应性增生，伴有吞噬自身血细胞现象，以过度炎症反应为特征的疾病。其主要临床表现为持续发热，肝脾肿大，全血细胞减少，凝血功能障碍，血清甘油三脂和胆固醇升高，纤维蛋白原降低等。噬血细胞综合征分为原发性与继发性两类，原发性又称家族性噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（FHL）；继发性多见于儿童，发生于成人者极少见。常见病因病毒感染，尤其是EB病毒感染[1]，也可继发于细菌、寄生虫、真菌等，恶性肿瘤，自身免疫性疾病以及化疗和免疫抑制剂等药物应用。

急性血行播散型结核合并噬血细胞综合征较为罕见，继发性噬血细胞综合征主要与感染、恶性肿瘤等疾病相关，临床预后差[2]，有文献报道病死率约为50%[3]，早期诊断及尽早抗结核治疗非常必要。

结核病合并噬血细胞综合征的发病机制尚不清楚，推测可能与吞噬细胞吞噬结核分枝杆菌，吞噬细胞释放肿瘤坏死因子-α等多种细胞因子使免疫反应持续存在，引起发热及组织损害，表现出结核病及噬血细胞综合征相关症状[4]。

噬血细胞综合征诊断标准：噬血细胞综合征的诊断至少需要满足以下8条指标中的5条[5]：①发热超过1周，峰值＞38.5℃；②脾大；③外周血有2或3系血细胞减少（血红蛋白＜90g/L，血小板＜100×109/L，中性粒细胞＜1.0×109/L）；④血三酰甘油升高或（和）纤维蛋白原下降：三酰甘油≥3mmol/L，纤维蛋白原＜1.56g/L；⑤骨髓、脾脏、淋巴结中发现吞噬血细胞现象，未见恶性肿瘤细胞；⑥NK细胞活性降低或缺如；⑦血清铁蛋白升高（≥500ug/L）；⑧血浆可溶性CD25≥ 2400U/ml。

本例患者主要表现为持续发热7d以上、肝脾肿大，实验室检查血细胞三系明显减少，铁蛋白＞500ug/L，骨髓涂片提示有噬血现象，符合诊断标准中①②③⑤⑦，故噬血细胞综合征诊断明确；患者有结核接触史，胸CT提示急性血行播散性肺结核，结核T-sPot阳性。根据患者的临床表现及治疗结果，可以诊断为急性血行播散型肺结核引发噬血细胞综合征，属于继发性噬血细胞综合征。

急性血行播散型肺结核合并噬血细胞综合征较为罕见，呼吸科医师对该病缺乏认识，容易发生漏诊、误诊。本例患者在就诊时出现营养状况差，伴有发热、肝脾肿大，血细胞减少等器官功损害，临床表现缺乏特异性，造成诊断困难。本例治疗成功的经验：在对症治疗同时及时进行骨髓穿刺和相关病原学检查，并尽早进行抗结核治疗。因此，对于不明原因发热、血细胞减少、脾大、肝功能异常患者需警惕噬血细胞综合征，给予及时诊疗。

患者父亲患有“肺结核”，患者照料父亲期间休息不好，致使患者的免疫功能低下感染结核，发生血行播散型肺结核引发继发性噬血细胞综合征。因此，临床医生在治疗噬血细胞综合征时不要忽视结核病筛查，应尽早诊断并治疗其原发疾病。