1例维持性血液透析动静脉内瘘肿胀手患者的个案护理

陈绮华 郑环英 欧月欢

（佛山市禅城区中心医院 广东 佛山 528000）

慢性肾衰竭患者动静脉内瘘术后由于回流静脉被阻断或者动脉血流压力的影响，发生同侧中心静脉所回流的肢体和(或)胸壁及颈面部肿胀的一系列临床综合征，为内瘘术后少见并发症，表现为手部或上肢肿胀、静脉迂曲、疼痛，色泽暗红，皮肤发痒，甚至可出现冻伤样表现，严重者可致坏死，影响了患者的生活质量。研究表明其发生率约为总人数的1.6%。随着血液透析病人增多及存活率改善，肿胀手的发生率及临床对其的重视程度日益增加。辅助诊断方式有超声、CT血管造影、MRI血管造影等。早期可以通过握拳增加回流，减轻水肿，针对性的护理干预也可减轻患者的痛苦，长期肿胀须外科手术行内瘘重建术或另选其他部位血管重新行AVF手术，但这存在创伤大，且内瘘成熟时间长。或者使用血管球囊扩张术，把狭窄的血管使用球囊把它撑大，术后即可使用，节约了新内瘘血液 1～3个月的成熟时间，避免了部分患者再次穿刺置管建立临时通路，减少了患者的痛苦和经济负担这样创伤小，不会影响患者使用内瘘透析[1]，可是这种方法不是根本解决肿胀的方法，狭窄的血管会很快回缩或者内膜增生，再次发生肿胀手[2]。

其病因及发病机制为动静脉内瘘造成了动静脉间 “短路”，当回流静脉绝对或相对狭窄时致上肢远端静脉压力升高，使上肢血流量增加至正常人的10倍以上，发生肿胀手[3]。但临床中发现仅当内瘘保持通畅同时伴有回流静脉狭窄时才发生肿胀手。根据回流静脉病变部位的不同分类[4]。研究表明51个肿胀手病人中，中心静脉病变占72.5%，而浅静脉病变仅占37.5%，故中心静脉狭窄、梗阻更易形成肿胀手[5]。多因中心静脉置管、起搏器及除颤器导丝置入、中心静脉受外压、动静脉内瘘的高血流量。而肿胀手的发生多与慢性疾病损伤血管、血管发生狭窄、梗阻为主要原因。

李旭丹研究中指出，对我院透析中心2000年5月－2006年10月5例肿胀手患者，经疏导患者负性情绪、提高自我治疗信心的心理护理；保持肿胀手及前臂清洁、干燥、指导做握拳动作持续抬高术侧肢体，透析结束时需用力压迫止血1h的肢体保护；先将前臂、手部用温水洗干净，涂抹喜疗妥软膏于肿胀部位，轻轻按摩的局部处置。2～3d后所有患者肿胀均明显改善，获得较好的效果。由此可见在患者发生肿胀手后，经过有效的护理干预措施，可减轻患者疼痛，阻止甚至消除肿胀手的发生发展。

阶段性总结1例维持性血液透析动静脉内瘘肿胀手患者的护理全过程。从透析患者的发生第二次动静脉内瘘肿胀手做球囊扩张后，没有得到消退的结果，责任护士的全程跟踪，通过对患者的身体、心理、等整体评估，采用各种延缓再肿胀的护理措施，包括改用另一种穿刺方式进行透析，指导遵医嘱服药，饮食指导，居家内瘘护理等，通过多普勒彩超检查监测狭窄血管的内径变化的跟踪。出院后对透析患者的持续跟踪护理。两个月后患者的动静脉内瘘肿胀手得到根本的解决，保护了患者紧缺的血管资源，让患者继续的使用自体内瘘透析，恢复了自理的生活。

1.患者资料

郑某珠，性别：女，年龄：61岁，2016-12-6开始行血透透析，频率及时间：3次/周，4h/次。透析通路：右前臂动静脉内瘘。干体重：54kg。皮下注射EPo促红细胞生成素：10000U。2018-5-20发生第二次动静脉内瘘肿胀手，血管造影示：贵要静脉肘部处绕着圈再上行，最细内径也仅有2mm，然后头静脉肘部最细内径仅有1mm。做自体动静脉球囊扩张后，没有得到消退的结果。血管造影示两条血管分别为：贵要静脉最细处2.5mm，头静脉最细处2mm。但患者动静脉内瘘吻合口血流量2230ml/min，仍不能满足分流大量动脉血需要。后在头静脉肘部最狭窄处前后搭建一条人造血管，分流大量血液。术后内瘘再次做b超示吻合口内瘘处血流量为1630ml/min。

明确护理问题及护理措施：患者自体动静脉内瘘球囊扩张术后，右上肢内瘘处肿胀疼痛——与右侧头静脉远段（肘关节水平）局部性狭窄回流受限有关。预期目标右上肢内瘘处疼痛消失，做完4小时血液透析治疗。护理措施：由资深专业护士进行穿刺，避开扩张血管，改变透析穿刺方向——向瘘吻合口离心方向绳梯法穿刺。使用血流量180～200ml/min。进行透前、透中、透后的右上肢手围的观察记录。透析期间右上肢给予抬高平心脏水平15°。透析期间给予右上肢予红外线照射40min。透析结束24小时后涂喜疗妥软膏。复查B超，发现患者内瘘处的血流量已经减少。评价：右上肢动静脉内瘘处疼痛消失，可做完4小时血液透析治疗。并在此期间，加强患者的负性情绪疏导的心理护理；指导患者以高蛋白质、高维生素、高热量的食物为主，高磷、高钾严格禁止，并控制水量及钠盐摄入，养成良好的习惯的健康饮食的饮食护理；给予肢体保护与局部护理。经过三个月的护理，患者自体内瘘肿胀手的情况没有增加但只有小许的消退，还没有达到患者的理想结果。后经过科主任及护长，血管外科主任讨论后，给予患者行头静脉狭窄处的前后端再连接一条人造血管，把大量的动脉血分流回心脏，并得到患者及家属的同意。人造血管植入术后，当天患者的肿胀即可消退。一个月后再行人造血管穿刺行血液透析。在此期间，专责护士增加了患者人造血管内瘘自我护理的知识，注意事项。评价：右上肢动静脉内瘘肿胀根本解决，疼痛消失，至今半年肿胀手没有再发生，患者及家属对结果很满意。

本例患者中存在自体内瘘、人造血管同时存在，本次研究所用护理方式，既保护了患者自身宝贵的血管资源，又不用由于重做自体内瘘后需要等待内瘘成熟而插临时导管透析。而且不用再担心行球囊扩张后再狭窄的危险，大大减少了患者的疼痛，创伤，费用。但由于人造血管搭建在肘部，容易弯曲出现问题，还有人造血管术后也有可能由于护理不当导致感染。因此在术时，术后需都做好无菌操作，保证患者无发生人造血管伤口感染。因人造血管后，自体内瘘有可能发生血栓形成的风险，因此本患者给予针对性的宣教，指导饮食水分的摄入等管理，钙磷的摄入，一周两次血液透析，一次血液透析滤过的充分透析，避免患者由于钙磷，甲状旁腺素增加而导致血管钙化等。三个月复查血管彩超进行跟踪。通过手术，宣教，患者至今半年没有复发，而且透析质量很好。重视了自身血管的保护。

2.讨论

慢性肾功能衰竭患者中，维持性血液透析是主要治疗方式，也是患者赖以生存的主要方式。伴随着医疗技术水平的不断上升与进步，血液透析也逐渐完善，动静脉内瘘解决了慢性肾衰竭患者的永久性透析问题，它是血透患者的一条生命线。在慢性肾功能衰竭的治疗中，而动静脉内瘘的健康是保证血液透析的基础。由于造瘘技术的提高，手肿胀综合征发生明显减少，但仍不可避免，成为再次造瘘重要原因。对血透患者应特别注意保护回流静脉，造瘘手术时应注意减少损伤，术后可行适当保健运动，可适当应用他汀类药物、远红外照射治疗防治血管内膜增生。若发生肿胀手综合征应明确发病原因给与相应治疗，先尝试指导患者保护血管，做动静脉内瘘球囊扩张术，还可以运用植入人造血管根本解决肿胀手的问题。但需要做好人造血管的护理，保持人造血管的通畅等的宣教也极为重要。如绳梯法穿刺，远红外线照灯，吻合口涂抹喜辽妥软膏保守治疗。护理中应做到对手肿胀综合征患者细心观察、精心护理。血液透析过程中静脉压力增高时适当减慢血流量，以减轻手及前臂肿胀；透析期间右上肢给予抬高平心脏水平15°，予右上肢予红外线照射40min；进行透前、透中、透后的右上肢手围的观察记录；当手部发生冻疮样变化，色泽暗红，皮肤瘙痒时，应禁用内瘘做血管通路，以免发生坏死。并在此过程中不断加强与患者的沟通与健康教育，提高患者治疗信心与配合度，建立健康的生活习惯。