下腔静脉血栓形成患者的术后护理方法探讨

王小洁 苏连花 刘婉华

（中山大学附属第一医院血管外科 广东 广州 510080）

下腔静脉血栓形成(Inferior vena cava thmmbosis．IVCT)是由于各种原因引起的下腔静脉内血液异常凝结的少见疾病，临床多在下腔静脉狭窄或闭塞基础上发生，或由下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)向上蔓延而形成，造成双下肢、盆腔、甚至肾、肝静脉血液回流受阻，出现相应区域组织器官淤血水肿，也可表现为各种非特异性症状，临床极易漏诊或误诊。 血栓一旦脱落可造成致命性肺栓塞，有研究表明其临床发生症状性肺动脉栓塞比例高达32.1%[1]，而肺动脉栓塞的病死率约为25%～30%[2]。目前，下腔静脉滤器置入联合下肢深静脉血栓置管溶栓治疗是一个非常有效的治疗措施，但术后如果无法得到及时的、正确的、有效的治疗与护理，会对患者的正常生活与工作产生严重的影响，甚至会导致患者残疾以及致命。为了有效提升治疗效果，本文将详细对下腔静脉滤器置入联合下肢深静脉血栓溶栓术后护理措施以及效果进行分析与探讨，以有效促进患者的康复。

1.临床资料

2018年1月—2018年11月5例下腔静脉血栓形成患者行下腔静脉滤器置入联合下肢深静脉血栓置管溶栓治疗，其中女性患者1例，男性患者4例，最大年龄74岁，最小年龄20岁，平均年龄38.8岁。5例患者，其中左下肢4例，右下肢1例。表现为患肢不同程度肿胀、疼痛，皮肤颜色改变，足背动脉搏动弱或未触及，皮温增高。术前行血管彩超和下肢静脉造影，诊断明确后均行静脉滤网置入+联合置管溶栓治疗。术后，通过溶栓导管以微量泵静脉泵入抗凝溶栓药物，溶栓导管使用尿激酶，溶栓鞘管使用肝素钠，均以20ml/h持续泵入，并维持该导管溶栓治疗3天到7天。每天Q6h监测出凝血常规，Qd监测D二聚体及血常规、生化等。在患者下肢深静脉血栓溶栓治疗完毕后，再对患者进行皮下注射低分子肝素钠治疗，并口服拜瑞妥抗凝治疗，5例患者均康复出院。

2.术后护理

2.1 一般护理

患者手术治疗后安全返回病房，管床护士与手术医生明确患者的穿刺部位以及术中的手术情况。指导患者卧床休息，采取适宜的平卧位，保暖患肢并抬高，从而减轻患者患肢的肿胀感以及疼痛感，并有助于下肢深静脉压的降低以及静脉回流。另外，给予心电监护及低流量吸氧，严密监测、观察患者的血压、心率、呼吸、体温及血氧饱和度等生命体征。术后留置溶栓导管给患者生活方面造成不便，将生活用品放置患者容易取到之处，了解患者需要，满足其要求。因溶栓导管置于腹股沟区，进行护理治疗时要注意保护患者隐私，以免产生不良情绪。协助患者定时翻身，床上活动，做好各种生活护理，预防压疮，保证患者的舒适。

2.2 患肢护理

保持患者的穿刺侧肢体伸直制动，防止患者剧烈活动出现出血以及下腔静脉滤器的位移、溶栓管道脱出，禁止患者的患肢弯曲、蜷缩。在术后，护理人员要每天定时、定位、对下肢固定点周径进行测量，准确记录并将测量结果和另一下肢以及上一次的测量结果进行对比。患肢要注意保暖，可以穿宽松棉质袜子，避免受寒、硬物等刺激，室温保持26℃～28℃，护理人员要观察并详细记录患者的患肢温度、肤 色、痛感以及足背动脉搏动情况，以了解滤器+导管的溶栓效果，对于下肢疼痛患者进行评估，遵医嘱使用止痛药。另外，为了避免形成新的静脉血栓，促进静脉回流，护理人员要尽早指导患者进行床上活动，例如足背伸屈活动。

2.3 伤口与管道护理

患者伤口加压包扎后，护理人员要加强巡视观察伤口情况，查看是否渗血及术中是否穿刺导致血肿。为了避免患者伤口出血以及出现血肿并发症，要告诫患者不要用力大便，在打喷嚏时，要用手按压伤口。另外，保持患者伤口的无菌及干燥，如出现渗血及时告知医生查看并更换伤口敷料，在本案例中有1例患者伤口渗血，管床医生及时予重新加压包扎、更换敷料后未再次发生渗血。保证导管通畅是溶栓成功与否的关键，妥善固定导管，导管与鞘管明确标识，必须防止导管移位、折叠、堵塞。妥善固定，与患者及家属详细讲解导管的用途和脱管的严重性。嘱其勿随便移动导管，勿剧烈活动，减少活动幅度，教会患者带管翻身，防止脱落、折叠等，本案例中无一例发生管道脱落及折叠等现象。为使治疗及时准确，经导管溶栓治疗多采用微量输液泵，更换输液器时要严格无菌操作，以免发生感染。为保持导管的畅通。治疗3～7d后，经溶栓导管造影显示血流通畅，可行拔管。拔管后穿刺点局部加压包扎24h。穿刺侧肢体取伸直位以利血管穿刺点收缩、闭合，保持 血流通畅，防止血栓的发生[3]。

2.4 抗凝溶栓药物护理

在进行抗凝溶栓用药时，护理人员要明确给药的途径、剂量、方法以及给药时间，因尿激酶溶解后活性差，要放置冰箱，现配现用。为了保证溶栓效果，可以采用微量泵将抗凝溶栓药物均速泵入导管，以此保证药物的有效时间输入。术后溶栓治疗期间，密切观察患者神志，有无头晕、头痛，意识不清等，以防脑出血发生。观察穿刺点渗血情况及有无皮肤黏膜、牙龈、鼻下出血，有无排血尿、血便，观察患肢皮温、疼痛、颜色、感觉、肢端血供情况。遵医嘱定时监测出凝血常规及D二聚体等指标，及时追踪出凝血时间，血常规等结果，遵医嘱予调节药物剂量。当纤维蛋白原低于1g/L，APTT、PT大于正常值2倍必须停药拔管，另外连续3天溶栓后造影见溶栓结果无进展、溶栓过程中发生出血或严重感染时都要停药拔管，以防出血。另外，护理人员在穿刺采血时，要避开足背静脉，从而有效保护患者的足背静脉血管，减少穿刺次数，采血后指导患者局部按压5～10min，以减少注射部位血肿[4]。

2.5 并发症观察与护理

2.5.1 出血观察与护理 患者使用抗凝溶栓治疗期间，机体处于低凝状态，很容易出血，这是溶栓抗凝疗法的主要并发症之一。因此，护理人员要在溶栓治疗过程中加强患者的出血并发症观察。一旦出现出血、凝血功能异常等情况，要及时告知医生，及时进行治疗与护理操作。重视患者主诉，指导患者自我观察，应密切观察有无牙龈出血，有无排血尿、黑便，皮下有无瘀斑，有无头痛、呕吐、神志瞳孔变化等，穿刺点有无出血及血肿。指导患者使用软毛牙刷刷牙、勿抠鼻等，避免磕碰。护士行各项穿刺操作时动作要轻柔，拔针后知道患者及家属按压5～10min。按医嘱时间留取血标本，及时追踪出凝血时间及其他检验结果等，告知医生，以便医生调整用药剂量。

2.5.2 肺栓塞观察与护理 肺栓塞是致命性的下肢深静脉血栓溶栓导管治疗并发症，在术后依然会有2%～6%的患者会出现肺栓塞并发症。指导卧床休息、抬高患肢及制动是预防肺栓塞的关键，很多患者自我感觉良好，加上环境改变，不习惯床上大小便，觉得没必要那么严格限制活动，甚至依从性很差，自行离床活动。所以，管床护士与患者及家属讲清楚绝对卧床休息的目的及离床活动的严重性是非常必要的，告知患者必须配合，以免发生意外。另外指导患者和家属禁止按摩和热敷患肢，勿用力排便、大力咳嗽及大笑等，以防新鲜血栓脱落，以上措施也是预防肺栓塞的重要措施。患者一入院护士就必须与患者及家属详细讲解相关疾病知识及注意事项，让患者知道哪些能做，哪些不能做，让患者及家属配合。本组5例患者配合治疗，未发生肺栓塞。因此，护理人员在患者术后一定要通过心电监护等严密观测患者的生命体征，一旦出现肺性P波、T波倒置等情况，应该警惕致命性肺栓塞并发症的发生，要立即协助患者采取平卧位，给予高浓度吸氧护理，并叮嘱患者切勿咳嗽、深呼吸以及剧烈翻动，同时立即通知医生、配合医生对患者进行抢救。

2.5.3 滤器并发症观察与护理 下腔静脉滤器置入后也可能出现位移、血栓闭塞或者穿孔等并发症，并发症发生后患者会出现血压下降、面色苍白、心率增快、休克、腹痛、背痛、下肢肿胀等症状。因此，护理人员在术后要定期协助患者做好血管造影复查工作，防止出现滤器位移、血栓闭塞、穿孔等并发症，同时做好患者的生命体征监测与观察工作，一旦出现异常，要及时通知医生尽早做出处理。本组中患者积极配合及护理人员的有效宣教指导下为发生滤器的移位。

2.6 饮食护理

鼓励患者多进食一些高热量、高蛋白、高维生素以及富含粗纤维的食物，保证大便畅通，从而有效降低腹压，有利于患者下肢的静脉回流，且低脂肪的饮食可以避免患者因为血液粘稠度增高而加重下肢深静脉血栓病症的加重，另外，也要鼓励患者多饮水以加速血液造影中所使用造影剂的排出，一般6～8h饮水1000～2000ml。并戒烟戒酒，防止尼古丁等引发患者血管的收缩。

2.7 心理护理

患者在术后卧床休息，病房可能人多嘈杂，再加上各种管道、被制动的肢体以及担心预后、住院治疗费用等，患者很容易出现不良心理，护理人员不仅应保证病房舒适、安静，还要密切关注患者的心理状态，讲解成功案例，使患者建立战胜疾病的勇气与自信心，告知患者与医护人员、家属沟通，及时解决问题，家人给予不断鼓励、支持，积极配合治疗，争取早日康复。

2.8 出院指导

护理人员要叮嘱患者在出3个月内避免进行高负重的劳动，禁止跷二郎腿、长时间站立或者平坐，加强恢复性锻炼，在活动时要穿弹力袜，遵医嘱按时服用抗凝药，定时复查，避免食用肝脏、菠菜等富含维生K的食物，以防影响抗凝药的药效，同时要注意观察是否出现内出血、下肢肿胀、肤色改变、溃疡、疼痛等症状，一旦出现以上症状要及时就医。本组患者在通过科室护理组长随访电话中定时复查血管彩超，均无再次发生下肢深静脉血栓形成的病症。

3.结果

5例患者成功置入永久性滤器，且术后随访，无一例再有下肢深静脉血栓形成。

4.小结

下腔静脉滤器置入联合导管溶栓治疗下腔静脉血栓形成是一种安全有效的方法。它能阻挡血流中3mm以上的栓子静如肺动脉，又不影响静脉回流，从而达到预防肺动脉栓塞的目的[5]，联合治疗用药能直接给药到病变静脉，保证药效，缩短治疗时间，从而提高了溶栓效果，减少相关并发症。术后严密观察患者病情，做好患肢保护，确保溶栓导管的有效护理，做好有效沟通及宣教，密切监测检验结果变化，是提高手术疗效，预防并发症的发生，促进患者早日康复出院的重要保障[6]。