难治性妊娠期鼻出血11例治疗体会

魏建初 何云生 葛成阳

(浙江省湖州市中心医院耳鼻咽喉科 湖州 313000)

妊娠期妇女是鼻出血的高发人群[1]。随着国家“二胎”政策的放开，高龄孕产妇增多，妊娠期鼻出血患者有增多趋势。多数妊娠期鼻出血可通过简单的填塞治疗得以改善，但少数复杂的妊娠期鼻出血需要手术治疗。现将近年来我科收治的11例难治性妊娠期鼻出血的治疗体会总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年10月～2018年1月我科收治的难治性妊娠期鼻出血11例，年龄23～38岁，中位年龄32岁；孕周25～38周，中位孕周32周；病程0.5～5 d。8例患者一般情况良好，无高血压、糖尿病及心、肝、肾等慢性疾病，3例合并妊娠高血压综合征(简称妊高征)，血压为150/95～185/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，均无合并其他慢性疾病。11例患者入院前在本院门诊或外院均已采取过止血措施，其中凡士林纱条填塞2例，纳吸绵或膨胀海绵等新型止血材料填塞6例，微波热凝2例，水囊填塞1例。处理后均仍有明确活动性出血。11例患者中，左侧鼻出血7例，右侧4例，前鼻镜下均未见出血点。

1.2 治疗方法 所有病例均选择表面麻醉下鼻内镜探查加电凝止血术。术前常规产科会诊评估孕妇情况，并行急诊胎儿B超评估胎儿情况，排除手术禁忌，合并妊高症患者术前先控制好血压。术中患者取30°卧位，心电监护。1%丁卡因溶液10 mL+1 ∶1 000盐酸肾上腺素0.5 mL作鼻腔表面麻醉，收缩鼻腔黏膜5 min。取出棉片后用30°Storz 鼻内镜自前向后探查鼻腔，重点探查鼻中隔后上部、下鼻道后末端以及蝶腭动脉孔区，发现明确出血点后使用鼻用彭式电刀予以电凝止血，不作鼻腔填塞。未能发现明确出血点者电凝可疑出血点，并使用纳吸棉作鼻腔填塞。术后不使用止血药，次日复查胎儿B超，评估胎儿情况。

2 结果

11例患者中有10例找到明确出血点，出血点分别位于鼻中隔后上方4例(其中1例出血点为血管瘤)、下鼻道后末端4例、蝶腭动脉孔区1例、下鼻甲1例(出血点为血管瘤)，均使用鼻用彭式电刀烧灼止血。其中1例未发现明确出血点，烧灼鼻中隔后部及下鼻甲可疑出血点，使用纳吸棉作鼻腔填塞。所有病例术后次日复查胎儿B超，提示胎心、胎动均正常。11例患者术后至分娩均未发生活动性出血。

3 讨论

妊娠期妇女内分泌水平较平时会发生巨大变化，尤其是妊娠晚期分泌的大量雌激素与孕激素会导致鼻腔血管增生、黏膜充血[2]；另外，妊娠晚期孕妇体内血容量增加以及部分孕妇合并妊高征也是导致鼻出血的原因。有文献[3]报道，非妊娠期妇女的鼻出血发生率为6%，而妊娠期妇女的鼻出血发生率为20%。大多数妊娠期鼻出血的出血点位于鼻中隔前下方的利特区，出血量不大，可以通过局部烧灼或明胶海绵填塞等简单治疗得以改善，但仍有少部分妊娠期鼻出血发生在后鼻孔，出血量大。这样的病例占比不是很高，但大量出血既对孕妇产生很大的心理压力，也影响妊娠期胎儿的安全。妊娠期后鼻孔出血通过简单的止血方法难以得到有效的治疗，使用纳吸棉或膨胀海棉填塞只能缓解部分病例的鼻出血，而凡士林纱条填塞尽管疗效较前者好，但会明显增加孕妇的不适感。本资料中的11例患者入院前均接受了相应的治疗，但治疗后均仍有明确活动性出血。而妊娠期合并高血压的鼻出血患者，高血压不但是鼻出血的原因之一，同时也给手术增加了风险。因此，针对这一类妊娠期鼻出血需要寻求一种相对安全可靠而又行之有效的止血方法。

鼻内镜下探查加电凝止血术是近10年使用较多且比较成熟的针对后鼻孔出血的治疗技术[4-6]。在鼻内镜下，90%的后鼻孔出血均能找到明确出血点，并通过电凝得到有效止血[7]。那这项技术能否用于妊娠期妇女这一特殊人群呢？需要评估手术操作以及使用药物对妊娠期妇女的安全性。

首先电刀很早就被广泛用于产科的剖宫产术，不管从电刀的工作机制还是从临床实践上来说，鼻腔内电凝治疗对胎儿是安全的。本研究中选择带吸引功能的鼻用彭氏电刀相对于双极电凝而言比较细长，能进入鼻腔内相对狭窄的间隙，边吸边凝，操作方便，工作效率高，患者承受痛苦小。其次是使用药物问题，对于妊娠期妇女手术，全身麻醉是不可取的，鼻内镜下探查加电凝止血术必须在局部麻醉或表面麻醉下实施，因此需要选择相对安全的麻醉药物，同时选择一种相对安全的鼻黏膜收缩剂。目前大多数药物缺乏充分的妊娠期使用安全资料，在其药物说明上会有孕妇慎用或禁用的说明。在本组资料中，我们选择了最常用的丁卡因作为鼻腔表面麻醉药。丁卡因尽管有一定的毒性，但表面麻醉效果好，与鼻黏膜收缩剂在鼻腔合用吸收少，对胎儿毒性小，而且一直以来广泛应用于剖宫产术的腰麻和硬膜外麻醉，是对妊娠期妇女相对安全的表面麻醉药[8]。为了减少局部吸收，我们选择了浓度为1%的丁卡因溶液，而不是平时常用的2%溶液。关于鼻黏膜收缩剂，在普通患者的鼻内镜操作中，很多医师会选择全身作用比较小的羟甲唑啉，但该药明确孕妇禁用。肾上腺素尽管能通过胎盘屏障，有加快胎儿心率的作用，但并非孕妇禁用药物，小剂量作为局部鼻腔黏膜收缩剂全身吸收少，在临床实践中未观察到术中明显影响孕妇心率及血压等生命体征的病例，是可以选择的药物。

从治疗结果看，11例患者中有10例患者在后鼻孔找到了明确出血点，其中2例可见血管瘤形成，这考虑与妊娠期妇女体内激素水平改变导致血管增生扩张有关。明确的出血点通过带吸引功能的鼻用彭式电刀电凝能立即止血，并且很少发生再出血。其中1例患者术前因凡士林纱条填塞，多处黏膜破损，未能找到明确出血点，予以电凝可疑出血点，为防止再次出血，在相应的出血高发区用纳吸棉填塞处理，术后无出血。

针对孕妇这一特殊群体的手术，医疗安全是首要的。不管是药物使用还是手术治疗本身，都不是绝对安全的。术前需要和患者作充分的沟通，说明进行鼻内镜下止血的利弊。术前需要产科医师对患者的情况作综合评估，并行胎儿B超检查了解胎儿胎心以及胎动等情况。术后次日需复查胎儿B超明确胎儿情况。总而言之，表面麻醉下鼻内镜探查加电凝止血术是治疗难治性妊娠期鼻出血的有效手段，但要注意术前评估以及医疗安全。