基于"肺与大肠相表里"理论运用通腑法治疗慢性阻塞性肺疾病的研究进展

鲁尔旦 王真*

作者单位:310053 浙江中医药大学(鲁尔旦);

310006 浙江中医药大学附属第一医院(王真)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种以持续气流受限为特征的疾病,其气流受限多呈进行性发展,严重影响患者的生命质量,病死率较高.其主要累及肺脏,也可引起全身(或称肺外)的不良效应[1].COPD 在中医学中多属于"咳嗽"、"喘病"、"肺胀"等范畴."肺与大肠相表里"是中医脏腑表里学说的重要内容,广泛用于指导临床工作,并取得了显著的疗效[2].有研究发现COPD患者较其他疾病患者更易出现二便功能失调的现象[3].而中医学认为"六腑以通为用","肺与大肠相表里",通降腑气有釜底抽薪、肃降肺气之功效,对于 COPD 的治疗效果肯定[4].本文对近十年来基于"肺与大肠相表里"理论运用通腑法治疗慢性阻塞性肺疾病的相关研究进行总结,以期更好 的指导本病的临床治疗.

1 理论基础

通腑法治疗 COPD 的理论基础来源于"肺与大肠相表里"."肺与大肠相表里"理论首见于《内经》.《灵枢.本输》曰:"肺合大肠,大肠者,传道之府".东汉医家张仲景在《伤寒杂病论》一书中首次将"肺与大肠相表里"理论应用于临床实践[5],创立了许多从肠治肺的方药,如"阳明病……短气,腹满而喘,大承气汤主之";"咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之".唐代医家孙思邈第一次明确提出了"肺与大肠相表里"的说法[5].《华佗神方》一书中孙思邈注释按云:"肺与大肠相表里,肺疾则大肠之力不足,故便不畅"[6].金元时期丰富了"肺与大肠相表里"理论的理法方药,例如吴鞠通在《温病条辨》中创立宣白 承气汤治疗阳明温病,宣肺通腑,肺肠同治[5].

2 作用机制

通腑法治疗COPD的作用机制可能与抗氧化应激损伤、调节胃肠激素水平、调节炎症因子和细胞因子、抑制气道粘液高分泌、改善黏膜防御功能、抑制气道重构、调节肺组织神经肽含量、平衡肠道菌群等有关.

2.1 抗氧化应激损伤 氧化应激损伤是COPD的主要发病机制之一.李宇航等[7]研究发现通利大肠法可以显著升高COPD 大鼠血清中的还原性谷胱甘肽(GSH)、超氧化物歧化酶(SOD)含量,降低丙二醛(MDA)含量,改善COPD大鼠氧化/抗氧化失衡.说明抗氧化应激损伤可能是COPD从肠论治效应的机制之一.该课题组进一步的研究发现,通利大肠法可以减少 COPD 大鼠肺组织γ-GCS(GCS生物合成限速酶)、Nrf2 mRNA(调控γ-GCS 的重要转录因子)的表达,从另一方面佐证了通利大肠有助于降低 COPD 氧化应激损伤[8].

2.2 调节胃肠激素水平 "胃肠动力-呼吸动力"的改善可能是通腑法治疗 COPD 的重要作用途径.石占利等[9]研究发现,在西医常规治疗的基础上加用通腑平喘汤,相比单纯西医治疗,使COPD并发呼吸衰竭患者的胃泌素浓度明显降低,胃动素浓度显著升高,且氧合指数和肺顺应性显著改善.说明通腑法可以调节 COPD 合并呼吸衰竭患者的胃肠蠕动功能,不仅可以帮助患者尽早实现肠内营养,增强呼吸肌肉力量,改善呼吸力学,同时胃肠动力的改善也有利于胃肠道黏膜的保护,防止菌群移位造成肺部二重感染.

2.3 调节炎症因子和细胞因子 通腑法治疗COPD的效应机制之一可能是通过改善患者炎症因子和细胞因子的分泌.石占利等[10]研究发现通腑法可以显著改善 COPD 并发呼吸衰竭患者的氧合指数、呼吸力学指标,以及痰上清液炎症因子水平,显著降低呼吸机相关性肺炎发生率,缩短机械通气时间.祝小惠等[11]发现通利大肠可以改善 COPD 大鼠的气道湿化功能,减轻气道炎症.全贞雪等[12]研究发现通利大肠法可以影响 COPD 大鼠外周血T淋巴细胞的亚群分布,增强T淋巴细胞的免疫调节作用,从而纠正 COPD 引起的炎症紊乱.王坦等[13]发现"从肠论治"法可以减轻COPD大鼠全身及局部的炎症反应.

2.4 抑制气道黏液高分泌 气道黏液高分泌是 COPD 的病理生理学特征之一.COPD患者气道黏液中的 MUC5AC 黏蛋白表达显著增加.而 COPD 患者的 AQP5 表达降低,AQP5功能下调使气道黏液水分含量减少,从而使黏液黏度增加.钟相根等研究发现通利大肠或者在治肺的基础上增加通利大肠,均能降低 COPD大鼠 MUC5AC mRNA 水平和蛋白表达,增加 AQP5 的表达,从而抑制气道黏液高分泌,改善气道通气和肺功能[14].

2.5 改善黏膜防御功能 通利大肠法治疗 COPD 的作用机制之一可能是通过改善呼吸道和肠道黏膜的防御功能.由呼吸道、消化道等处黏膜固有层中浆细胞产生的 SIgA 是机体黏膜免疫应答过程中的主要效应因子,在呼吸道防御机制中发挥重要作用.钟相根等研究发现,通利大肠或在治肺的基础上增加通利大肠,可以提高 COPD大鼠肺泡灌洗液和肠黏膜中 SIgA 含量,从而增强 COPD 大鼠呼吸道和肠道的黏膜防御功能,减少各种感染的发生[15].

2.6 抑制气道重构 气道重塑导致固定的气道阻力增加是COPD 不可逆气流受限的主要原因.全贞雪[16]发现通利大肠使 COPD 大鼠肺组织的 MMP-9 和 TGF-β蛋白表达减弱,Smad3 mRNA 水平降低,Smad7 mRNA 水平升高,从而在一定程度上减少肺泡结构的破坏,抑制气道纤维化和狭窄,改善 COPD 大鼠的肺功能.胡丹丹等[17]研究发现通腑定喘汤对慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)痰热壅肺型患者血清 MMP-9/TIMP-1 失衡有调节作用,从而改善气道重塑,减轻气流受限.

2.7 调节肺组织神经肽含量 神经肽是一种内源性活性物质,存在于神经组织和肠、肺等外周组织中[18].有研究发现神经肽P物质(SP)与气道炎症和气道高反应密切相关[19].血管活性肠肽(VIP)分布于肺组织中发挥支气管舒张和抗炎作用.张天宇等[18]研究发现 COPD 大鼠肺组织中神经肽SP、VIP 存在异常分泌,而通利大肠法使 SP 含量降低,VIP含量升高,从而改善气道通气障碍.郑丰杰等[20]发现利用大承气汤干预的直肠半结扎模型大鼠肺泡灌洗液中神经激肽A(NKA)、肠三叶因子(TFF3)含量明显降低,血管活性肠肽(VIP)含量显著升高,从而有效改善大鼠的肺部炎症.

2.8 平衡肠道菌群 肠道菌群的变化与肺部疾病存在密切的联系[21].有研究[22-23]表明,肺部疾病会导致肠道菌群的变化,而肠病也可以引起肺部菌群的改变;且肠病对肺的影响具有一定程度的特异性[24].吴莎等[25]研究发现肠道菌群失调会影响小鼠肺部炎性因子的分泌,加重其肺部免疫病理损伤.张经文等[26]认为肺部疾病引起肺的气体交换功能障碍会影响肠道排泄功能,导致阳明腑实证,肠腔中细菌过度繁殖,形成肠源性的内毒素血症,加重肺组织的损伤;而运用通里攻下的治疗方法有利于促进肠腔内细菌及内毒素的排出,同时配合清热解毒药物可以有效降低血浆中内毒素水平,减轻对肠道及肺组织的损伤.

3 临床治疗

3.1 名家经验 许多名中医在治疗COPD时都基于"肺与大肠相表里"的理论,从肠治肺,在选方用药时加入通腑法增强疗效.黄立搜等[27]总结了宋康教授治疗AECOPD三法,其中治疗AECOPD痰热壅肺证时,宋教授除选用清热化痰、降逆平喘药物外,常加用瓜蒌皮、厚朴等理气通腑之药;通过通利大肠之法调畅肺脏气机升降.苏克雷等[28]指出全国名老中医朱启勇在治疗AECOPD时采取"肺肠同治"之法,临床上常选用宣白承气汤以清肺定喘、泻热通腑.张文江等[29]总结了许建中教授应用通腑法治疗慢阻肺的经验,许老治疗 COPD 时注重调腑助脏,以复肺之宣降,排斥一味猛攻峻下,常用"调畅气机,通畅脏腑"、"以润代下"等法.张楠等[30]指出刘建秋教授在治疗 COPD 等肺系疾病时,擅长应用"肺与大肠相表里"的理论从肠治肺,临证时明辨疾病的轻重缓急,治以峻下、缓下或润下之法.可见,许多名家在治疗COPD 时皆适时选用通腑之法,并取得了良好的临床疗效.

3.2 临床实验研究 大量临床实验研究也表明了通腑法治疗COPD疗效显著.临床上,运用通腑法治疗慢阻肺通常可分为活血通腑法、益气通腑法、通腑泻肺法、宣肺通腑法、健脾通腑法等.(1)活血通腑法:痰热壅肺证兼有血瘀证为 COPD 最常见的证型,临床表现除咳、痰、热、瘀外还有腹胀及大便不畅等症[31],治疗上应当泻肺活血与通腑并用.吴国芳等[32]提出痰热壅肺型AECOPD患者常合并有急性胃肠损伤(AGI)的症状,并研究发现通腑泻肺活血方可以有效缓解这类患者的呕吐、便秘等症状,降低 APACHE II评分,改善患者预后.彭文波等[31]研究发现在西医常规治疗的基础上加用泻肺活血通腑中药可以明显提高 AECOPD的临床疗效,降低患者的临床症状积分及炎症指标水平.(2)益气通腑法:COPD的病机特点为本虚标实,气虚血瘀痰阻贯穿疾病始终,而肺气宣发肃降失常,则腑气不通,治当益气通腑[33].余金明等[34]研究了68例AECOPD 患者发现加用益气通腑方治疗可以明显减少患者的急性发作次数及住院时间,其肺功能及气道炎症的也明显改善.赵新爱等[35]研究发现脱机困难的 COPD 合并呼吸衰竭患者在常规治疗的基础上加用益气涤痰通腑汤能明显提高脱机成功率,改善通气功能.(3)通腑泻肺法:痰热、肺热是 AECOPD 趋于恶化的重要原因,根据"肺与大肠相表里"的理论,采用通利大肠的方法使腑气通,从而使肺气肃,心窍开,痰热自除,通过通腑达到清泻肺热的功效[36].李淑芳等[36]研究发现通腑泻肺方的干预治疗可以明显提高 AECOPD(痰热壅肺证)的疗效,改善 AECOPD 患者咳痰、气喘、腹胀及便秘症状.肖鹏云[37]通过对84例AECOPD 患者的研究发现,通腑泻肺方联合常规西医治疗与单纯西医治疗相比,在改善患者的喘咳症状、减缓病情发展方面,具有优势.(4)宣肺通腑法:肺失清肃,可致大肠传导失司,大便秘结;反之,大肠壅滞不通,亦可影响肺气肃降而至气逆、咳嗽.上宣肺气,下通腑气,使邪有去路,则咳喘止,大便畅[38].辛大永[39]将62例AECOPD患者随机分成两组,发现在西医常规治疗的基础上加用宣白承气汤和桑白皮汤的治疗组的总有效率为93.75%,采用西医常规治疗的对照组总有效率为 63.33%,说明宣肺通腑法治疗 AECOPD 疗效显著.刘新宇等[40]研究65例痰热郁肺型 AECOPD患者发现,在常规治疗的基础上采用宣肺通腑法可以明显提高疗效,缩短症状缓解天数和住院时间,改善生存质量.(5)健脾通腑法:COPD 患者常常出现胃肠功能紊乱,其主要机制与气虚及气机阻滞密切相关[4].胡斌[41]认为 COPD 机械通气治疗患者常常出现胃肠功能紊乱,在常规西医治疗的基础上加用健脾通腑方,可以明显改善患者的消化道症状及营养状况,缩短机械通气时间.臧东静等[42]采用枳术化瘀汤治疗伴有胃肠功能改变的COPD 患者,发现与采用枸橼酸莫沙比利治疗相比,治疗有效率明显提高,认为枳术化瘀汤有健脾化痰活血之功效,不仅能改善 COPD 患者胃肠功能,又能改善证候积分.

4 总结

综上所述,基于"肺与大肠相表里"理论利用通腑法治疗 COPD 疗效肯定.但目前的文献报道仅局限于临床经验总结和小样本的临床实验研究,缺乏大样本、多中心的随机对照研究;其作用机制尚不明确,基础实验研究不足.故在今后的研究中可以更加深入的探讨其作用机制,以及进行大样本的临床实验研究.