颈椎骨折伴颈髓损伤患者的出院计划服务措施

张俐 孙亭菲 吴静

（南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院 江苏 南京 223800）

颈椎骨折伴颈髓损伤是骨科最严重的疾病之一，尤其是高位颈椎骨折（C1～3）伴颈髓损伤，常出现四肢瘫痪、二便障碍等表现，患者自理能力差、并发症多，是骨科临床护理的重点病人，护理难度大及护理量大。病人术后出院，家属则成为主要的康复护理员，而家属及患者本人都缺乏颈髓损伤护理的专业知识，病人出院后易发生并发症，更增加护理难度，不利于病人的快速康复，也达不到预期康复的最佳效果。2015年1月—2018年6月我科对28例颈椎骨折伴颈髓损伤的患者实施出院计划服务，病人出院后康复良好，重返家庭及社会，未因病情变化再次入院。现报道如下。

1.一般资料

本组28例患者，男性22例，女性6例；年龄18～69岁，平均年龄39.5±0.18岁；均为不完全性瘫痪；颈椎损伤节段在C2～7。

2.出院计划

2.1 评估

患者出院前，由床位医生、责任护士、患者及家属共同参与制订患者出院计划。评估患者及家属对疾病的了解程度、家庭情况，倾听他们的疑问及顾虑，共同制定的计划内容包括患者现存及潜在的护理问题、解决措施、随访时间及内容、作息时间等，住院期间责任护士对患者及家属进行相关知识宣教、功能锻炼指导，定期评价掌握及配合情况，若出现与计划矛盾的地方，进行共同改进，出院时再次评估患者的病情、神经功能恢复情况及与疾病相关的并发症风险，再评价家庭护理难度、配合度及护理能力，对不正确地方加强训练及宣教。

2.2 出院护理指导

2.2.1 出院前家庭环境及设备的准备 单间、光线充足、温湿度适宜，有空调，调节室温20～24℃，湿度在60～70%，每日2次通风，每次30min，保持房间空气新鲜[1]；床边备雾化器、家庭电动吸痰器，以备必要时使用。

2.2.2 体位护理 颈髓损伤患者一般不取俯卧位，可以行平卧、左右侧卧位体位更换。白天每2小时轴线翻身1次，患者睡眠或夜间根据患者需要变换体位，骨隆突处、双下肢垫软枕，避免压力性损伤。颈椎骨折术后，病情允许下床活动的病人出院后继续行行走训练，下床前须佩戴头颈胸支架或颈托，床上坐起5～10min，无不适再下床行走，任何活动首先保持颈椎的稳定性、保证患者的安全。

2.2.3 饮食护理 患者入院及术后首次进食需对患者进行吞咽功能评估。饮食上嘱家属为患者提供高热量、高蛋白、丰富维生素的食物，保证每日饮水量至少2000ml，多吃新鲜蔬菜水果。仍卧床的病人，进食要少量多餐、小口慢咽，避免呛咳及误吸，观察进食量、进食速度及进食后患者状态。

2.2.4 呼吸功能训练 教会患者深呼吸、有效咳嗽训练、腹式呼吸训练，并鼓励患者吹气球训练，以增加肺活量、改善呼吸状态、减少肺部并发症。

2.2.5 四肢肌力康复训练 患者出院后，保持颈椎稳定性的原则下，全身能主动运动的肌肉都应当加强肌力训练，增强四肢肌力。上肢训练如指导耸肩运动、扩胸运动、肘关节屈伸、腕关节屈伸及环绕运动，注重手的抓、握、捏等精细的动作训练；下肢训练如屈伸髋膝关节、内收外展、直腿抬高、踝泵运动等，指导功能锻炼要告知患者及家属动作要领，并量化、循序渐进。

2.2.6 排泄护理 颈椎骨折伴颈髓损伤的患者，临床工作中普遍重视颈椎稳定性的保持及四肢感觉运动功能的恢复，缺乏对胃肠功能关注，而其实颈髓损伤的患者都有不同程度的排泄障碍，尿失禁或尿潴留、便秘。

2.2.6.1 排尿护理 脊髓损伤后，控制膀胱的中枢或周围神经伤病引起的排尿功能锻障碍称为神经源性膀胱，表现为尿失禁或尿潴留[2]。评估患者的排尿情况，自主排尿者，做好会阴清洁卫生，预防感染。排尿障碍者，教会患者家属间歇导尿术，严格执行手卫生及无菌操作原则，并指导患者进行反射性膀胱功能训练、盆底肌训练。潘胜桂[3]等对43例脊髓损伤神经源性膀胱患者采用间歇导尿结合盆底肌训练，可增强逼尿肌收缩能力，改善逼尿肌与尿道括约肌的协调性，从而改善膀胱功能。

2.2.6.2 排便护理 提供良好的排便环境，屏风遮挡，床头抬高20～30°，缓解患者紧张的心理；饮食上每日多饮水，饮水量约2000～2500ml，饮水量中包括粥、汤、果汁等[4]；指导每日行腹部环形按摩，方向顺时针，力度腹部下陷1cm左右，以促进肠蠕动，帮助排便排气；促胃肠动力药、缓泻剂的应用，当各种方法都无效时，给予开塞露纳肛或灌肠，需告知家属长期应用会出现灌肠依赖性[5]。

2.2.7 突发事件的处理 回家后，患者出现呼吸困难，首先取半卧位或坐位，保持颈部中立位，协助翻身、扣背，指导患者有效咳痰，痰液粘稠行雾化吸入，以促进痰液排出，如呼吸困难不能缓解，立即医院就诊。若患者下床活动跌倒，立即评估患者神志、受伤情况，有无外伤、四肢活动情况，即使病人病情未发生明显变化，也有必要至医院详细检查。

2.2.8 随访指导 患者出院1周内对患者进行电话回访，根据患者回家后出现的困难，安排家庭随访，随访时评估家庭环境、设备、患者肺功能情况、四肢肌力恢复情况及排泄等情况；建立微信群，家属可将问题发送至微信群，护士及时发现并解决问题；患者出院后3个月、半年到医院复诊一次。

3.结果

实施出院计划服务后，28例患者出院后均恢复良好，未出现严重并发症。

4.讨论

颈椎骨折伴颈髓损伤患者的康复是一个长期、复杂而困难的过程。患者在院围手术期及出院后都需要专科精心的护理。出院计划服务是患者出院前，管床医生、护士与患者及家属共同针对患者病情发展需要而制定的，以患者为中心，以促进患者身体、心理、社会全面康复为目的的康复计划，旨在提高患者的自理能力、减少并发症、提升生活质量。

在出院计划的实施过程中，电话及微信随访发现，有患者的功能锻炼数量及动作不到位，也有患者出现便秘的情况，针对这些问题，我们通过讨论、改进，制订了图文并茂的颈髓损伤患者出院计划服务手册，将手册发放给随访的病人及住院患者，以最大限度地减少患者出院后并发症的发生，促进患者早期顺利康复。

总之，为脊髓损伤患者提供出院计划服务有利于康复训练良性循环的建立，减少出院后并发症的发生，利于患者身心健康。