椎体后凸成形术并中药辨证治疗高龄胸腰椎体骨折疗效观察

黄保中

（定远县总医院 安徽 定远 233200）

胸腰椎骨折为高龄患者的常见损伤，随着社会的发展，人们生活水平的提高，社会老年化程度越来越高，对高龄胸腰椎骨折的治疗受到医患双方的高度关注。由于高龄患者骨质疏松，内科基础病较多，给临床的治疗带来了困难：保守治疗，患者卧床时间长、并发症多，加重患者原有的基础疾病；开放手术困难大、麻醉风险高，也不是很好的选择。2016年4月以来我们采用微创椎体后凸成形术，配合分期辨证使用中药、功能锻炼，术后2小时后能下床站立行走、缓解腰背部疼痛，随访6～12月，平均8个月，远期未见骨折椎体高度丢失及上下椎再骨折。远、近期疗效良好，现总结报告如下。

1.临床资料

本组病例13例；其中男性5例，女性8例，年龄在70岁～88岁，平均77.77岁；致伤原因为摔伤的7例，轻度扭伤或不明原因的生活伤6例；椎体压缩达到1/2者6例，压缩达到1/3者3例，压缩达1/4及以下者4例；腰椎体骨折8例（其中1例并发胸12陈旧性骨折），胸椎体骨折5例；单节段11例，2节段骨折2例（其中1例有一节段为陈旧性骨折）；受伤至就诊时间分别是受伤后2小时～15天不等，平均5天，所有病例无脊髓神经损伤症状，患者腰背部疼痛剧烈，站立行走困难，影响正常生活和睡眠，要求尽快缓解疼痛、能够站立行走的愿望强烈。

2.治疗方法

2.1 术前准备

做好入院及手术前常规检查、胸腰椎正侧位片，胸腰椎MRI或病椎CT片等检查，充分评估手术、麻醉风险，及需要解决的问题，有内科基础疾病者，请内科会诊治疗调整，能够耐受麻醉、手术、及俯卧体位能坚持达半小时以上。术前可不禁食水，指导患者作腰背肌功能锻炼，有心肺功能障碍者，训练俯卧位要持续达到半小时以上，糖尿病患者控制空腹血糖达8.5mmoll以下，血压高者控制稳定、不影响麻醉、手术，脑出血或梗塞的病人，近1个月内没有新的出血、梗塞灶。

2.2 手术操作过程

患者俯卧位，胸部和髂部垫枕，腹部虚空，同时给予闭合过伸位复位，使骨折能够复位或部分复位。局麻生效后，进针穿刺，单侧穿刺进针稍外，进针方向与水平面夹角稍小。借助电透定位病椎和穿刺进针点（左侧椎弓根10点，右侧椎弓根2点），侧位片上显示穿刺针进入椎体后缘时，在正位片上显示不过椎弓根内侧壁；穿刺针稍过椎体后缘约0.5cm，建立工作通道，并用导针插入椎体，侧位片上显示达椎体前缘后1/4时，正位片不过椎体正中线。说明穿刺点和方向正确。去除导针，用骨钻或压力棒沿工作通道打入距椎体前缘后中约1/4处，再用球囊撑开复位，在骨水泥处于拉丝期用骨水泥注射装置注入3～6ml骨水泥。边注射边观察骨水泥弥散情况，防止骨水泥椎管内渗漏，待骨水泥完全凝固后，去除骨水泥注射装置，电透正侧位片了解骨水泥的弥散情况，确定无渗漏，然后将患者平搬入病房，平卧2小时后，可下床站立行走活动。术中可使用地塞米松10mg静脉推注，以预防或降低骨水泥毒副作用，并可请麻醉科给予基础麻醉，降低局麻下穿刺的疼痛等不适感觉。术后给予镇痛治疗，不使用抗生素或按无菌手术原则使用抗生素。

2.3 术后处理

术后第2天可加强腰背肌功能锻炼，注意保暖、晒太阳、适当运动、抗骨质疏松症治疗。围手术期给予桃红四物汤加减以活血化瘀、消肿止痛，中药组成如下：桃仁、赤芍、熟地、当归、乳香、没药、杜仲、牛膝、丹参、元胡；气血虚者加白术、黄芪，腹胀便秘者可加莱菔子、大黄、芒硝。中后期给予自拟的补肾壮骨汤辨证加减，以补益肝肾、强筋壮骨、舒经活络，中药组成：黄芪、当归、川断、熟地、杜仲、桂枝、泽兰、威灵仙、僵蚕、土元；痛甚者加独活、元胡；气血虚者加白术、党参。

3.结果

本组13例患者有2/3患者椎体高度恢复，或大部分恢复，1/3因为椎体压缩重或骨折时间过长难以恢复，术后2小时恢复了站立行走，疼痛在术后达到不同程度的缓解，无明显并发症。随访6～12月，平均8个月，远期未见骨折椎体高度丢失及上下椎再骨折。远、近期疗效良好，

4.讨论

高龄患者的胸腰椎骨折是临床上常见的骨折，由于患者并发骨质疏松症，内科基础疾病较多，给患者的治疗带来困难，椎体成形术和椎体后凸成形术因为采用局麻局部穿刺、微创手术对患者的生理机能干扰小，大大降低了手术和麻醉风险，缓解疼痛明显，术后就能站立行走，成为医患双方越来越接受的临床选择。闭合手法或球囊扩张复位对椎体骨折的高度恢复与就诊时间有相关性，有学者[1]认为胸腰椎体骨折7个月内可以行成形手术；在手术时机上，我们认为胸腰椎骨折超过10天以上很难复位恢复原椎体的高度；多数学者认为采用椎体成形或椎体后凸成形术、或者椎体高度能否恢复，治疗效果并没有显著差异[2-3]。我们采用闭合手法或球囊扩张复位胸腰椎骨折，部分或完全恢复椎体的高度，降低了骨水泥的渗漏风险，骨水泥的弥散充分[4]，增大了手术的安全性。对于多节段骨折，采用单侧椎弓根穿刺，甚至不用球囊，手术操作时间短、病人痛苦，病人更易接受；双侧椎弓根穿刺骨水泥弥散好，对压缩严重的或病程长的患者穿刺更加安全、可靠、疗效更加肯定，治疗效果二者差异不大[5]。高龄患者椎体压缩多数前缘更加严重，穿刺点偏前一些，使用球囊复位可能疗效更好，但增加了前缘渗漏的可能性，骨折前缘破损，穿刺点偏后一些，可能有利于预防渗漏。穿刺注射骨水泥注意避开破损的上下终板及周缘损伤部位，尤其后缘的损伤，对防止骨水泥的渗漏有价值。球囊复位和穿刺点偏前在一定程度上可以防止骨水泥向椎管内渗漏，而注射骨水泥前用棉胶海绵填塞、骨水泥到拉丝后期注射、注射骨水泥速度缓慢一点、骨折后选择手术时间后移等，也是防止骨水泥渗漏的很好方法。但骨水泥在拉丝前期注入，可能弥散更好，一定程度上降低了病椎成形术后的刚度，更接近正常椎体的弹性模量，更好的预防临近椎体的骨折。骨水泥加强了椎体的强度，恢复了椎体的支撑功能，凝固的过程中产生的热毁损了椎体的痛觉末梢，提高痛域，明显的缓解了局部疼痛，提高了病人的生活质量。椎体成形或后凸成形术后仍有部分患者因为骨质疏松症、椎体小关节增生紊乱、肌筋膜炎、甚至穿刺损伤等原因，疼痛症状缓解并不理想。明确疼痛的责任原因。选择不同的对因治疗或联合治疗，是提高椎体成形及后凸成形术的疗效的有效方法。严重骨折，椎体内有占位，采用闭合手法复位、微创（或开放复位）钉棒内固定，加病椎椎体成形或后凸成形术，能够术后立即下床站立行走活动，缓解疼痛，减少卧床并发症，具有二种手术的优点的叠加，弥补了相互的不足，尤其针对高龄骨质疏松症并发胸腰椎骨折病人，并不是禁忌的手术方法[6]。椎体成形及后凸成形术填充物材料对骨折愈合及邻近椎体远期的影响，许多学者[7-8]认为填充物的弹性模量、组织的降解性、相容性直接影响椎体成形及后凸成形的远近期疗效，骨水泥刚度过大，作为填充物影响了骨折椎体的愈合，远期易造成临近椎体的再骨折，并不是最好的选择。填充材料研究筛选已经受到大家的广泛重视。骨质疏松症常常是患者胸腰椎体骨折、再骨折、腰背部疼痛，站立行走及活动困难的重要因素，椎体后凸成形术后，强调全程长期抗骨质疏松的治疗是大家的共识[9-10]。临床随访认为不少术后再骨折与患者骨质疏松症、功能锻炼不够、再损伤有相关性。

中医学认为肾主骨、藏精生髓、肝主筋，藏血，精血同源、互生，脾主肌肉，运化水谷精微，而生气血津液，濡养肝肾、筋肉。《素问•上古天真论》认为“七八肝气衰，筋不能动，天葵竭，精少，肾脏衰，形体皆极”。患者高龄、肝肾亏虚、气血虚弱，筋骨不养、不荣则痛，出现腰背部疼痛；筋骨失养，骨枯筋弱，容易受伤，骨断筋伤，机体失去骨的支撑、筋肉的维护、难以驱骨运动，患者站立行走困难、活动受限。外伤、手术损伤气血，气滞血瘀，不通则痛，加重了腰背疼痛；患者损伤后，长期卧床，耗气伤血，气血更虚，脏腑失却濡养，致肝肾更加亏虚，骨枯筋弱，更易造成再次骨折，恶性循环，患者更虚、病情更重。根据中医生理、病理，椎体后凸成形术后应从肝、肾、脾、气、血、瘀上治疗，配合功能锻炼。根据不同的证型，不同时期，辨证施治，分别给予桃红四物汤加减、补肾壮骨汤加减等治疗，达到活血化瘀、消肿止痛，补益肝肾气血，补中健脾等不同功效；分期指导患者配合腰背肌、腹肌等功能锻炼，逐渐达到瘀去新生，气血、肾精肝血充盈、经脉通畅、骨坚髓充、筋利，尽快缓解腰背部疼痛、缩短疗程，能够站立行走，减少或避免卧床并发症，防止再骨折，达到了表本兼治的目的。临床研究表明：桃红四物汤加减[11-12]可改善血液循环、减轻局部炎症、止痛、促进骨折愈合，预防血栓形成；补肾[13]方法有较好的镇痛、抗炎作用，提高骨矿含量、抗骨质疏松功效。

综上,椎体后凸成形术配合中药辨证治疗高龄胸腰椎椎体骨折，安全可靠的，创伤少、出血少，疼痛缓解率高，能够尽快使患者站立行走，功能恢复快，标本兼治。近期和远期疗效肯定，是值得推广应用的治疗方法。