脑脊液切口漏的修补治疗

王参智

（中国五冶集团有限公司医院 四川 成都 610000）

脑脊液切口漏是颅脑术后及椎管内病变术后的并发症，后颅窝病变术后尤为多见，是脑脊液直接或间接地通过硬脑（脊）膜裂口渗透到硬（脊）脑膜外经手术切口流出。脑脊液切口漏常见的危害是导致颅内感染、重者危及生命，严重影响病人的健康，增加了经济负担。脑脊液切口漏常见的治疗方法有：切口加压包扎、脑脊液切口漏处皮肤缝合、经腰大池置管持续脑脊液外引流、手术修补等，对于明显的脑脊液切口漏及保守治疗无效的脑脊液切口漏，我科采用在直视下手术修补治疗，取得了较好的疗效，现将报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

收集了我院神经外科2014年3月—2019年2月收治的53例脑脊液切口漏患者的临床资料。其中15例采用手术修补治疗，10例采用腰大池置管脑脊液外引流治疗（有2例再次行手术修补治疗），20例采用切口脑脊液漏处皮肤缝合治疗（有1例再次行手术修补治疗），8例采用切口加压包扎治疗。男性29例，女性24例。年龄在2～85岁之间，平均年龄35岁。开颅部位：额部4例、颞部6例、顶部1例、枕部25例、多部位联合开颅5例、椎管12例。其中肿瘤31例、创伤15例、血管病变6例、感染病变1例。脑脊液切口漏发生时间：2～20d不等。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法的适应症 有大量脑脊液流出，改变体位脑脊液流出更明显，挤压伤口可见脑脊液喷出，甚至有的出现颅内低压症状，这类脑脊液切口漏者，直接采用手术修补治疗，对于椎管手术后，脑脊液流出量较多且无法行腰大池置管脑脊液外引流者，也直接采用手术修补治疗；脑脊液流出量较多，但改变体位、挤压伤口脑脊液流量无明显增多，也无颅内低压症状者，采用腰大池置管脑脊液外引流治疗；脑脊液流出量不多且流出部位较局限者采用切口脑脊液漏处皮肤缝合治疗；对无明显脑脊液流出，但可见脑脊液从切口渗出或全段切口均有脑脊液渗出，挤压切口也未见脑脊液渗出增多者采用切口加压包扎治疗。

1.2.2 脑脊液切口漏修补方法 沿原切口进入，寻找硬脑膜漏口，有骨瓣的需取下骨瓣，直视下找到漏口后，在无张力下直接严密缝合漏口，如直接缝合漏口有张力，则取自身筋膜在无张力下修补漏口，修补完毕时，需仔细观察，未见脑脊液漏后，有骨瓣的回纳并固定骨瓣，然后逐层严密缝合切口。

2.结果

15例采用手术修补治疗的均治愈，10例采用腰大池置管脑脊液外引流治疗的8例治愈，有2例再次行手术修补治愈，20例采用切口脑脊液漏处皮肤缝合治疗的19例治愈，有1例再次行手术修补治愈，8例采用切口加压包扎治疗的均治愈。所有修补治疗的病例，观察1～3月均无脑脊液漏。

3.讨论

脑脊液切口漏是颅脑术后常见的并发症，后颅窝术后尤为多见，本组病例中，后颅窝术后发生脑脊液切口漏的比例占所有脑脊液切口漏的（25/53）47.17%，国内报道听神经瘤手术后脑脊液切口漏占脑脊液漏的比例是32%[1]，国外报道的比例是61.44%[2]。脑脊液切口漏发生的时间多在术后3～14天，术后4天出现脑脊液切口漏的比较常见，这可能是漏口局部的血块等吸收或由于本身就缝合不严密的硬脑膜受到脑脊液搏动的冲击使硬脑膜形成了漏口所致，伴有颅内高压者更常见，这也许与术后颅内高压形成的时间有关。本组病例脑脊液切口漏发生时间为：脑脊液切口漏发生在3天内的4例，3～6天的15例，7～10天的25例，11～14天的6例，14天后3例。脑脊液切口漏的原因是多方面的，其中与术中硬脑膜缝合不紧密、硬膜下放置引流管、颅脑创伤硬膜敞开减压、人工材料的应用、术后颅内高压、营养状况差等因素密切相关。脑脊液切口漏是颅内感染的重要因素，研究发现，术后脑脊液漏是唯一的感染高危因素[3]，国内报道合并脑脊液漏患者的术后感染率可高达43.55%[4]，对于脑脊液切口漏，应尽早进行相应治疗。脑脊液切口漏的常见治疗方法有：局部伤口加压包扎、控制颅内压、营养支持、脑脊液漏处皮肤缝合、腰大池置管脑脊液外引流、手术修补等。对于明显的脑脊液切口漏及保守治疗无效的脑脊液切口漏，应及时采用手术修补治疗，以免导致颅内感染。手术修补治疗的病例，术前一定要进行评估，掌握好手术适应症，本组病例把有大量脑脊液流出，改变体位脑脊液流出更明显，挤压伤口可见脑脊液喷出，甚至有的出现颅内低压症状以及经保守治疗无效者作为手术适应症，术后取得了良好的效果，均已治愈。脑脊液切口漏修补术，寻找硬脑膜漏口及采用适当的修补方式是关键，本组病例在直视下找到漏口后，在无张力下直接严密缝合漏口，如直接缝合漏口有张力，则取自身筋膜在无张力下修补漏口，修补完毕时，需仔细观察，未见脑脊液漏后，有骨瓣的回纳并固定骨瓣，然后逐层严密缝合切口，术后切口未见脑脊液漏，观察一到三月，仍未见脑脊液漏出。关于修补材料最好选择自身筋膜，尽量不用人工修补材料，人工修补材料的组织相容性问题未完全解决，在很大程度上会影响漏口愈合，本组病例均采用自身筋膜进行修补，术后脑脊液切口漏均治愈。

脑脊液切口漏的手术治疗，术中直视下均容易找到硬脑膜漏口，在无张力下严密缝合或采用自身筋膜修补漏口，操作简单、疗效可靠、成功率高、并发症可控，值得临床应用。