指南指导下慢性创面诊疗的实践与意义

韩春茂 余美荣

从实践中总结出的经验是人类的共同财富。在临床诊疗实践中，人们通过不断总结经验教训，尤其是通过随机对照研究得出宝贵的经验，并通过讨论制定出疾病的诊疗规律，这些规律被称作为指导意见、专家共识、指南、指导（本文泛称指南）。随着慢性创面的不断增多，2004年浙江大学医学院附属第二医院烧伤科最早在国内成立了创面治疗中心[1]。笔者团队就指南指导下慢性创面诊疗的实践、局限性和挑战性，以及社区慢性创面规范化诊疗工作的开展等方面作一浅淡，旨在为临床慢性创面诊疗提供参考。

1 指南具有广泛的指导作用

2004年，浙江大学医学院附属第二医院烧伤科在烧伤患者减少而慢性创面患者增多的情况下，开设了创面治疗中心。当时笔者团队为提升诊疗水平，“请进来、走出去”，邀请美国的创面治疗专家与中国台湾地区的创面治疗专家来本科作讲座，去美国参加慢性创面诊疗学习班。2008年在付小兵院士的指导下，笔者团队主要负责完成了《慢性伤口诊疗指导建议》[2]。团队成员反复解读学习这一指南，并制定了糖尿病足溃疡和静脉性溃疡这两种疾病的临床路径。英国慢性创面专家Mani教授[3-5]指出，静脉性溃疡的一线治疗是压力治疗，且在各种国内外慢性创面诊治指南中压力治疗也是静脉性溃疡的A级推荐。然而，在临床实践中也存在这样的现象，由于患者的治疗依从性问题、医师对静脉性溃疡的认识不足，患者植皮手术后不能够坚持压力治疗，出现短期内溃疡复发。且笔者团队发现，大多数慢性创面诊疗指南的A级推荐内容基本是相似的。也就是说，指南具有广泛的指导作用。

2 指南的实践需要结合实际情况

慢性创面诊疗指南虽然具有广泛的指导意义，然而由于不同地区和医疗机构体系存在差异，临床实践中需要结合实际情况进行修正。例如，各家医疗机构对慢性创面诊疗应建立符合本单位实际的临床路径。除此以外，针对慢性创面诊疗指南中B级或C级推荐，各家医疗机构还应根据当地的医疗条件和制度进行调整。例如，指南中指出某种敷料对某种慢性创面效果较好，然而医院甚至是整个地区的医疗机构都没有引进这种敷料，那么可以选择功能类似的敷料替代。又例如，医院没有测定踝肱指数（ABI）的设备，不能检测下肢溃疡尤其是糖尿病足溃疡和静脉性溃疡患者下肢血供情况，那么应该尽量想办法引进这种设备，而不是盲目地在病因诊断不明的情况下开展治疗。这正如董炜等[6]强调的要合理进行致病原因的检查、诊疗和鉴别诊断；付小兵院士[7]也提出要构建一个中国特色慢性创面治疗学科体系。这就要求各级医疗机构和医务人员积极想办法，在争取政策资源的同时，培养人才，结合实际情况尽量参照指南要求，开展慢性创面诊疗工作。

3 指南的局限性和挑战性

由于参考的文献、语言和时间不同，国内外不同地区制定的慢性创面诊疗指南也存在一定的局限性。因此，每隔一段时间指南也要更新。笔者团队在付小兵院士的指导下，推出了《中国创面诊疗指南（2015版）》。该指南为各级医院尤其是基层医院慢性创面的诊疗提供了更多的选择性。值得一提的是，在糖尿病足溃疡及其他慢性创面方面，中医治疗的效果有时不低于西医治疗。《中国创面诊疗指南》中提到了我国中医外科在慢性创面诊疗实践的经验总结和指南推荐，尤其值得临床参考。同时，国内外不同地区制定的慢性创面诊疗的差异也反映了国内在慢性创面诊疗上存在诸多不足。国内多数慢性创面诊疗指南中，A级推荐最多占1/3，多数为B级和C级推荐。而最新的GRADE指南分级体系更多地考虑了指南证据的可靠性和医务人员与患者的意见，只分出了“强推荐、弱推荐和不推荐”或“推荐、可推荐和不推荐”3种。国内的指南均存在弱强度的推荐诊疗方法，这正是国内临床慢性创面诊疗实践的挑战。国内学者应该着眼于实际情况，选择几个推荐强度弱或甚至还没有推出指南的领域，开展高质量的随机对照研究，争取为今后指南的制定提供有利证据。且从国际慢性创面诊疗指南中可以看出，国内在慢性创面诊疗领域内提供的随机对照研究证据还远远不足，国内同行应多多努力，今后在国际舞台有更多的发言权。

4 指南的意义

指南主要是针对具体临床实践技术制定的，也就是规范临床实践。指南的初心就是同质化诊疗并不断提高诊疗质量。尽管由于各种原因，国际上难以做到对同一种疾病采取同质化诊疗，但是各个学科都在不断努力中。慢性创面诊疗目前还处于学科体系建设过程中，因此慢性创面诊疗指南的意义不仅仅是要规范临床实践，更是要创新。

近年来，我国一直与欧洲创面学会保持不断交流状态，发现各国都存在不同的难题，也有不同的研究进展。目前，我国慢性创面发生率和复发率居高不下。涉及创面修复的学科主要包括烧伤科/整形科、骨科、血管外科、中医科、内分泌科和护理等。由于国内不同地域、不同学科人才以及临床经验尚欠缺，关于慢性创面诊疗的指南还有待于进一步规范。对于烧伤患者尤其是大面积烧伤患者的处理锻炼了医生对患者整体观的把握，因此，烧伤科医生转型做慢性创面诊疗专业医师相对比较合适。然而，“慢性创面”作为慢性病的一种合并症，有疾病本身的病因学特点，需要烧伤科医生不断学习，并向其他专科医生请教该疾病的基本处理原则，如血糖的处理等；另外，烧伤科还往往需要与其他学科协作，同时处理慢性创面与其他专科疾病，那么做好“重时”与“轻时”病种的优先处理顺序显得尤为重要。除了少数需要立即处理的急诊情况外，慢性创面多数可在门诊处理。慢性创面治疗的重点一是鉴别主要病因；二是制定治疗方案；三是循序渐进的患者教育，提高患者治疗的依从性，医患合作，从而使治疗效果最大化。各科医护人员在处理慢性创面时，不能只顾本学科的眼前利益，要扩大视野，从患者角度出发，多学科共同协作处理，以真正实现指南的价值。对于主要病因明确不需要手术处理的慢性创面患者，尤其是高龄患者，更多地是需要在社区医院解决日常换药问题。

5 指南指导下的社区慢性创面诊疗

根据国家卫生健康委员会的政策规定，高血压、糖尿病等慢性病管理已列入社区诊疗服务的主要范畴，慢性创面是糖尿病等慢性病常见的一种并发症。多数病因诊断明确的慢性创面患者，由于高龄、行动不便等原因，尤其希望能享受到上门及社区的换药治疗。随着现代创面敷料的不断研发，慢性创面的换药更简单、有效，社区医院已具备上门治疗的技术条件。荷兰的一家创面换药公司通过互联网平台召集专科护士进行上门换药，已取得了良好的经济和社会效益。

近年，浙江大学医学院附属第二医院烧伤科与第三方互联网健康服务平台——“叮咚依生”进行创面修复合作，在浙江省社区开展慢性创面诊疗工作，也取得不少成果和实践经验。（1）以点带面培育各地区核心学科。在中国创面修复联盟的指导下，浙江省开展了创面修复专科建设单位的申请和培训工作。目前，浙江省已经有14家医疗机构成为全国创面修复专科建设培育单位，接受指南规范下的技术培训与指导。未来，这些全国创面修复专科建设培育单位将作为各地区的牵头单位，带动当地慢性创面规范化诊治工作的开展。（2）针对性的继续教育。根据需求对全省各社区医护人员进行创面基本知识和清创换药技能培训，提高社区医疗护理技能水平、规范慢性创面管理的临床路径。目前，浙江省已培训合格的相关医护人员有500名。（3）平台提供创面修复双向转诊、线上技术指导以及技能视频学习等功能。社区医护人员在日常诊疗服务中随时可获得线上来自浙江大学医学院附属第二医院烧伤科及各创面修复专科单位专家的业务指导；根据患者的病情及转归，平台可及时协调落实社区与各医院间的双向转诊；社区医护人员还可在平台上自主学习不断更新的慢性创面诊治技术指南。（4）建立社区医护人员上门服务的规范与细则。在政策面更加向好的背景下，开展浙江省内慢性创面社区上门换药服务，借助互联网平台进行协调管理。未来，笔者团队将进一步在慢性创面诊疗指南的指导下结合实际工作，积极创新，开拓新局面，探索实践出符合我国国情、遵循指南规范的慢性创面诊疗服务体系，同时不断完善和规范指南。