“五大处方”将改变中国心血管格局——胡大一教授谈美国Cooper 预防医疗

文图/《中国医药科学》记者 费 菲 赵 海

30 年来，相比全球心血管死亡率的下降，1990 ～2014 年，中国心血管疾病死亡率仍在逐年上升。与此同时，2004 ～2014 年中国心血管疾病住院费用快速上涨。如果对心血管危险因素不加以控制，到2030年，中国心血管事件将较2010 年增加50%，而如果中国能在2025 年实现世界卫生组织的危险因素控制目标，心血管疾病过早死亡率将降低 25%～50%。

近几年，胡大一教授逐渐认识到，摆脱我国心血管疾病节节攀升的困境必须找到突破口。那什么才是突破口？他将目光投向全球，试图借鉴那些与我国有过相同经历国家的经验，为我国“井喷式”的心血管疾病寻找解决方案。于是发现，国际上具有远见卓识的医生早已将单纯的治病模式转向疾病预防为主。欧美国家的医生开展以预防为主的心脏康复工作竟然已有几十年，使心脏康复成为心血管疾病治疗的临床路径中不可或缺的部分。时至今日，发达国家的居民更为重视药物处方、运动处方、营养处方、心理（睡眠）处方、戒烟限酒处方的“五大处方”所构建的心脏康复体系。胡大一认为，“五大处方”的综合应用可有效降低心血管疾病的死亡率，改善患者的生活质量，所产生的作用是其他方法难以替代的。

改变生活方式带来心血管获益

年至2019 年的最新文献、证据和数据，从不信口开河。

胡大一教授表示，现有证据认为，通过远程医疗系统开运动处方进行居家康复，与在医疗单位开方并无差别，但更为高效价廉，虽然对居家康复的死亡率、住院率还需要进一步收集证据。为什么我国现阶段应实现从治病为中心到预防为中心的转型？胡大一教授认为，Cooper 医生在纽约联合国总部关于预防医学的演讲正好能回答这个问题。Cooper 医生是“有氧运动”一词的发明者，作为一名倾注全身心倡导并始终践行预防医学的临床医生，他自1970 年以来近50 年的从事预防和康复/二级预防的成就，充分体现了预防医学的价值。2017 年，“有氧能力”被美国心脏协会列为呼吸、体温、脉搏、血压之外的“第五临床生命体征”，这对我国心脏康复中心将科研成果用于指导大众健身，推动“健康中国”有积极的引领作用。

Cooper 医生在演讲中的第一句话就是：“相比失去健康后再去恢复，预防疾病更为有效价廉。”1968年，Cooper 医生在空军系统为宇航员开展体能训练时，意识到这些训练同样适用于全球所有人群，于是出版了发行量3000 万册的畅销书《有氧运动》（Aerobics）。“运动是良药”这一今天已家喻户晓的健康金句，就出自于这位临床医生之口。1968 年全美经常运动的成年人不足24%，跑步人数不10 万人；1990 年全美运动人群占总人口的40%，经常跑步的成年人增至3000 万

胡大一找到了肯尼斯·库珀（Kenneth H. Cooper）医生的“五大处方”的路径。89 岁的Cooper 医生仍坚持在周一至周五全天出诊。Cooper 医生最经典的病例是一位102 岁、接受过冠状动脉搭桥手术的老年患者，在他的指导下坚持有氧运动52 年，每天跑“袖珍马拉松”。2019 年9 月，胡大一教授再次访问美国达拉斯的Cooper Clinic （库珀诊所）时，恰好遇到了这位百岁老人，胡大一教授与之简短交谈后发现，老人听力正常，反应很快，身边没有家人陪伴，能定期到诊所复查并自己开车回家。Cooper 医生的预防和医疗实践均基于研究证据，耄耋之年的Cooper 医生提出任何建议时，都引用2018人，17 年后的2017 年，60%的美国人经常运动，近6000万人经常跑步。带来了什么样的结果呢？1968 年至1990 年的22 年间，美国心血管疾病死亡率下降48%。而那时恰恰是支架和许多药物还未出现的年代。主要归功于以戒烟/控烟、高血压治疗控制率、重视健康饮食使胆固醇水平有所下降（当时无他汀类药物）以及全民健身运动。Cooper 医生从1970 年创建目前已是全球最大的运动和健康的数据库。他的一项队列研究收集了2.8 万余人的运动和健康数据，其中21%是女性。当时平均年龄50 岁，随访25 年，这些人群现已75 岁左右。

胡大一说，Cooper 医生年轻时很有悟性，他其实很早就学会运用大数据为临床工作服务。在写《有氧运动》这本书，用宇航员体能训练转成全民健康方略时，将跑步人数增加与心血管疾病死亡率下降进行对照，这实际就是使用大数据来指导临床诊疗，而那个年代人们还不知道大数据为何物。美国国家心肺血液研究院（NHLBI）指出，急性心肌梗死、心脏猝死所致死亡达到最高峰，1968 年后却快速下降了48%，下降幅度之大让美国医学界的权威们无法相信也不予认可。通过充分查找文献和辩论研讨，最终才对有氧运动等生活方式改变带来心血管巨大获益的这一结论给予认可。后来随着药物上市和支架越来越多，心血管死亡再未出现如此大幅度下降。需要指出的一点是，从1968 年到1990 年美国死亡率下降48%的成就，除了肯定与药物无关以外，药物治疗的贡献仅为1/3（33%），2/3（67%）的贡献来源于生活方式改变。

该研究认为，中年时有氧运动能力越强，老年时发生各种原因痴呆的风险越低。有氧运动能力较强的人群，各因素导致的阿尔兹海默病（老年痴呆）风险降低36%。Cooper 医生认为，绝大部分老年痴呆可通过改变生活方式获益。他对预防老年痴呆提出6 点建议：一是避免静息不动的生活方式；二是坚持运动，每周多数日子比如5 天短时间运动，也优于静坐不动；三是保证7 小时睡眠；四是尽量延迟退休，老有所为；五是避免独处。尽可能地参加社交活动，比如参加俱乐部、志愿者活动等，丰富自己的生活。六是补充维生素B12、维生素D、OMEGA-3 和每周至少2 次摄入鱼肉。无论是否具有心血管疾病的危险因素，如果能从50 岁就注意评估并逐渐提升自身有氧运动能力，22 年后其医疗费用比不改变生活方式的人下降40%。而实现健康长寿的目标最重要的是改变生活方式，库珀化（Cooperized）的生活方式给人带来健康长寿。

对于希望获得健康长寿的目标，Cooper 提出7 条简单易行的建议：第一，保持理想体重。第二，健康饮食，每天摄入5 ～10 份新鲜蔬菜和水果。第三，每周运动不少于5 天，每天不少于30 分钟运动，一次完成或多次累积均可。以有氧运动为主，适度进行肌肉锻炼。第四，不沾染烟草、适度注意营养。强调不主动吸烟，不吸二手烟和电子烟。第五，严格限酒，每周葡萄酒（非烈性酒）不超过7 杯。第六，控制精神紧张和压力，多开展运动，合理用药，学会放松的运动比如瑜伽、普拉提。第七，综合健康评估。这里的评估并不要求豪华体检，而是通过最基本的体检项目，及时了解个人的体重、血胆固醇、血压、空腹血糖等指标。35岁至40 岁年龄段的人应开展自己的健康基线评估，40 岁至50 岁的人群每1 年或1.5 年开展一次健康评估，50 岁后每年评估一次。Cooper 医生的提法是评估而不是体检，没有系统、科学的评估，只看化验结果并无太大意义。第八，无论从食物还是从保健品中，提倡补充必要的维生素。胡大一教授指出，由于Cooper建议的维生素摄入量较大（维生素D3每日200 单位，Omega-3 1000mg，每日两次），目前还存在不同看法。

Cooper 医生还建议，5 个健康因素对期望寿命会带来影响：从不吸烟；保持健康体重；坚持规律运动；饮食健康；严格限酒。他基于该数据库的统计数据指出，5 个因素均不达标的美国女性平均期望寿命为79岁，5 个因素都达标的女性平均期望寿命为93.1 岁，达标者增加14 岁寿命；美国男性5 个因素不达标和达标的预期寿命则是75.5 岁和87.6 岁，达标者增加12 岁寿命。Cooper 医生强调，76%的疾病可以预防，45%的癌症可以预防，任何药物都不能取代健康的生活方式为人类健康和寿命带来的获益。面对医疗支出高昂仍不能获得理想的预后和获益的问题，解决的根本途径是发动每一个人，让每个人都意识到他们才是自身健康的第一责任人。如果不对每个人强调健康的生活方式的必要性，不从治病为中心向健康为中心转移，不仅会造成家庭和个人难以接受的痛苦，也会给家庭、政府、医保带来无法支付的沉重负担。

Cooper 医生特别强调，当前新药上市越来越多，医疗资源日益丰富之时，美国心血管疾病死亡率下降的趋势逐渐走平且上升0.1%，美国人对此感到十分羞愧，这可能说明肥胖、糖尿病发病的根源正是不良的生活方式。即使支架、靶向治疗及最新技术等所有治疗手段都用上，如果不从根本上改变患者的生活方式，仍将是一种失败的而非成功的医疗模式。

胡大一教授从自己亲身经历谈到，他有高血压家族史，但控制体重、不沾烟酒、饮食有时不能严格控制、每天坚持走一万步，至今血压正常。之所以特别热衷于推动健康生活方式，是因为医生如果只从生物医学技术角度出发去治疗患者，结果是什么呢？降压药从刚发病时服用一种，过五、六年血压控制不住增到两种，再过七八年又控制不佳增至三种，糖尿病的血糖水平控制也是如此，从一种降糖药到两种降糖药最后到胰岛素治疗，服用剂量越来越大。同样高血脂服用他汀类药物不能控制，加用依折麦布，之后血脂仍不达标者,还可以联用更昂贵的前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂。药物的剂量不断加大，种类也不断增多，带来两个问题，一是经济上无法承受，二是过多的药物治疗，患者获益并不好。比如糖尿病、高血压和血脂异常，如果不改变生活方式作为基础，药物会用越来越多，成本越来越高，疾病也会失控。控制疾病进展不仅要控制费用，更要强调唯一出路是改变生活方式。近几年，胡大一教授在门诊开出五大处方，促进患者改变生活方式，均得到明显获益。其中一位患者遵循“五大处方”的要求后，过去每日需服“一大把”（21 片药）减至只服半片药，各项指标控制良好。

过去从心脏疾病的预防、治疗到康复的全链条中，呈现的是“中间重、两头轻”的局面，重治疗而轻预防和康复，即医生不是主动预防疾病，而是被动等患者上门，治愈出院后社区的随访、疾病管理和康复的链条往往缺失。正如当年最早在国内开展射频消融根治快速心律失常技术，胡大一教授再次率先在全国各地医院中推动设立中国心脏康复中心，将预防和康复融为一体，使国内的心脏康复工作获得长足的发展。他对心脏疾病预防和康复秉承的理念是，将心脏一级预防、二级预防和心脏康复结合起来，主动提供全程管理、关爱和服务的4S 服务体系，借助最新的智能设备、利用大数据、远程医疗、互联网+等技术和平台，做好心血管预防与康复的全周期管理工作，为我国心血管疾病的患者找到更优的防治和康复路径。8 年来，在胡大一教授等专家的推动下，起步较晚的中国心脏康复事业进入了快速发展期，心脏康复中心从仅有7 家，目前已发展至约700 家。

全生命周期健康管理的现实困境

胡大一指出，眼下我国实现全生命周期的健康管理和慢病管理的比例仍很低。主要有四个方面的原因：首要因素是现阶段患者到医疗机构进行康复还很不方便。近8 年时间，从当年全国仅7 家医院发展到如今700 余家的医院设立了心脏康复中心，但相比我国庞大的人口和广袤的疆域，抛开现有存量不谈，仅看每年80 万支架患者的增量，再加上房颤、瓣膜病、心力衰竭的康复和疾病预防，以及对高血压、糖尿病等慢病的管理，700 家心脏康复中心的网点分布远远不够。胡大一曾动员过家住海淀区的一个朋友的父亲，到朝阳区一家医院的心脏康复中心进行康复，但老人付过费用来过一次就再没来过，是由于到医院很不方便，往返需要3 小时。辽宁、上海等外地患者到北京看病，胡大一也曾让他们到当地的心脏康复中心定期复查，但也是由于看病不方便未能长期坚持。

第二个因素是如何降低预防和康复的成本，让更多患者尤其是经济不富裕的患者，也能做得上、做得起、做得好，让患者有更好的依从性。

第三个因素是慢病管理和疾病预防，都要发动患者和广大群众的积极性，倡导“我的健康我负责、我的慢病我会管”。只靠医院和医生的积极性是很难推动慢病管理的，况且目前医院和医生的积极性还未能得到很好的发挥。即使医院和医生能发挥好积极性，由于我国慢病患者的人群非常庞大，没有广大患者和家庭的积极参与，靠医院、医生一方提高积极性，很难把慢病管好。

第四个因素是借助信息技术给患者带来便利。目前信息技术在快速发展，互联网诊疗模式已经浮出水面，比如，京东即将成立互联网医院，让患者应用现代的信息技术，更便捷的寻医问药。我国目前手机普及率高，又即将进入5G 网络时代，我们可以利用最新的一些信息技术和管理模式，把疾病预防和康复送到老百姓的家门口，让患者能就近而便捷的接触到优质的医疗服务。这是胡大一开展疾病预防和康复工作的初衷。他认为，把康复中心都搬到大医院，并不能很好地推进我国的疾病预防和康复工作。

胡大一说，“这条（疾病预防和病后康复的）道路不管多艰难，我们也要坚持下去，因为没有其他路可走。当五大处方能真正送到社区、家庭和每个患者身边，将为全民健康作出很大的贡献，造福于全体人民。为了中国疾病预防事业能得到更大的发展，我曾多次带领专家和企业家去参观Cooper 诊所，为什么在我国不可复制？我国企业家问的共同的一句话：你是怎么挣钱的？Cooper 医生说自己压根没想挣钱。现在他的事业虽然在延续，但运作了半个世纪依然是非常薄利。如果Cooper 是一个上来就想挣钱的人，他不可能投身于疾病预防事业。对于Cooper 而言，他所做的一切，一定是一种理想，一种追求，一种人生的奋斗。”

胡大一说，“如果能让Cooper 模式在我国得到普及，将有助于改变我国被动式、碎片化的断裂医疗服务链。从1987 年至今先后12 次访问Cooper 医生以后，我也在学习他一生的追求，即当一名全身心投入疾病预防的临床医生。当一名出色的疾病预防的临床医生是了不起的，如果我国医生都能像Cooper 医生一样致力于开展疾病预防，我国的慢病防控态势一定会出现巨大的变化。”