丘余良治疗过敏性紫癜性肾炎临证经验※

●林 薇 丘余良

过敏性紫癜是一种累及皮肤、关节、胃肠道等全身多器官毛细血管和小血管的血管炎，疾病过程中出现血尿、蛋白尿等肾脏损害表现者，称为过敏性紫癜性肾炎（简称紫癜性肾炎）。其临床表现主要为血小板不减少性紫癜，常伴有关节肿痛、关节积液、腹痛、便血及蛋白尿、血尿等。本病多见于学龄期儿童，90%的患儿肾脏受累发生在急性起病后8周，97%发生在6 月内，三分之一的患儿病程中会出现皮疹和其他症状反复[1]。据报道，过敏性紫癜患者有93%以上出现肾脏受累，紫癜性肾炎发展成慢性肾损害和肾衰竭者占24%-36%[2]。丘余良主任在总结历代医家对紫癜性肾炎认识的基础上，通过长期临床实践，将理论与实际相结合，形成了自己独特的理论，治疗经验丰富，临床疗效显著，现将其临证经验介绍如下。

1 病因病机

中医古籍中无“紫癜性肾炎”病名，结合其临床特点，可将其归于“紫斑”“尿血”“水肿”“葡萄疫”“紫癜风病”等范畴。丘余良主任认为本病的病因不外乎内因、外因两端。在内责之素体阴虚血热，或气虚卫外不固，或湿热内蕴；在外则多与感受六淫之邪、饮食刺激或接触过敏原等相关。《证治准绳·疡医》曰：“夫紫癜风者，由皮肤生紫癜……邪气客于腠理，与气血相搏，致荣卫否涩。”《景岳全书》云：“血本阴精，不宜动也，而动则为病……盖动者多由火，火盛则逼血妄行。”若外感风热之邪客于肌表，与气血搏结于血分，聚毒灼伤脉络，迫血妄行，血溢脉外，积于皮下，形成紫癜；而风热（毒）邪夹湿或与内蕴湿热相结，湿性趋下，灼伤膀胱脉络，则出现尿血；湿热瘀滞，阻于中焦，气血运行不畅，则见腹痛，阻于四肢经络，筋脉不通，则关节肿痛；热扰肾关，肾失封藏，或脾肾亏虚，失于固摄，精微物质下泄，则见尿中泡沫增多。湿热瘀毒久留不去，暗耗阴血、阴液，阴虚无以制火，虚火灼络，迫血离经，或脾虚不能统血，均可致皮肤紫癜反复发作。其久病缠绵，迁延不愈者则可发展为“虚劳”“关格”等。综上，丘主任认为风、热、毒、湿、瘀、虚为紫癜性肾炎发病的主要病理因素。其病位在肺、脾、肾等脏腑；其病机特点为本虚标实。其本多为气虚、阴虚；其标多见风、热、毒、湿、瘀。瘀血作为病理产物及致病因素贯穿疾病始终。

2 分期辨证论治

丘余良主任认为在诊疗过程中当根据疾病发展的不同阶段辨证施治。强调整体辨治，攻补适宜。治当遵循《血证论》中提出“止血、消瘀、宁血、补虚”四法。

2.1 急性期急性期以紫癜初起为主要表现，起病急、病程短，以标实为主，治当以驱邪为要。

2.1.1 风热伤络证 初起可有发热、微恶风寒、咽痛口渴、舌红苔薄黄等风热犯肺证。继则风热伤络，血液妄行，而见皮肤紫癜，甚则尿血。治宜祛风清热、凉血安络。方用麻黄连翘赤小豆汤加减。常用药：麻黄、杏仁、连翘、赤小豆、鱼腥草、紫草、牡丹皮、茜草、淡竹叶、甘草等。咽痛红肿者，常予牛蒡子、蝉蜕、薄荷清利咽喉；尿血明显者，重用赤小豆，并加用白茅根、小蓟利尿通淋；皮肤瘙痒者，加地肤子、白鲜皮祛风止痒。

2.1.2 血热妄行证 本证特点为出血倾向较重，可见下肢大片紫癜，伴肉眼血尿、烦躁不安、口干喜饮冷、舌质红绛等热毒火盛证。治宜清热解毒、凉血宁血。方用犀角地黄汤加减。常用药：水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍、连翘、鱼腥草、紫草、茜草、小蓟、白茅根、淡竹叶、生甘草等。便血、呕血明显者，加槐花、地榆、云南白药；烦躁甚者加黄芩、淡竹叶；便秘者，加大黄、厚朴、枳实；另据体内热毒程度酌情加用败酱草、山豆根、蝉蜕等清热解毒药物。

2.2 慢性期慢性迁延者多为紫癜反复发作或紫癜基本消退但兼见水肿、尿血、蛋白尿等症状。其病程长，病情反复，病属虚实夹杂。治当分清主次，辨证施治。

2.2.1 湿热内阻证 外感湿邪，湿浊困脾，气机运行不畅，郁而化热。或其人素体湿浊内盛，复因感受外邪或七情、劳倦而动火。湿热瘀阻，迫血妄行，症见皮肤紫癜、血尿反复发作，伴胸闷痞满、口中黏腻、口干不欲饮水、舌苔黄腻。治宜清热利湿、活血化瘀。方用三仁汤加减。常用药：杏仁、白蔻仁、薏苡仁、厚朴、淡竹叶、车前草、牡丹皮、紫草、川牛膝、黄柏、半夏等。如有关节痛者，加怀牛膝、赤芍、地龙、桑寄生活血搜络止痛；腹痛者，重用白芍，加佛手、香橼皮理气止痛。

2.2.2 阴虚火旺证 久病热毒内蕴，耗伤气阴，阴津不足，虚火上炎，灼伤脉络，亦可见皮肤紫癜及尿血。兼见手足心热，口干喜饮，大便干结，舌红少津。治宜滋阴清热、凉血化瘀。偏于阴虚火旺者，予大补阴丸加减。常用药：生地黄、知母、黄柏、地骨皮、女贞子、墨旱莲、赤芍、牡丹皮、麦冬、淡竹叶、生甘草等。偏于气阴亏虚者，予参芪地黄汤或清心莲子饮加减。常用药：石莲子、黄芪、党参、仙鹤草、紫草、牡丹皮、生地黄、砂仁、山茱萸、茯苓、麦冬、地骨皮、生甘草等。

2.2.3 气不摄血证 脾虚失统，气不摄血，血溢肌肤则成斑，下注膀胱则见尿血，同时亦可见气短乏力、食少懒言等脾虚诸症。治当益气健脾、活血摄血。方用归脾汤合桂枝茯苓丸加减。常用药：党参、黄芪、白术、茯苓、当归、砂仁、桃仁、红花、赤白芍、牡丹皮、炙甘草等。食欲不振者予麦芽、稻芽；蛋白尿较多者重用黄芪，加芡实、金樱子。

2.2.4 血瘀阻滞证 本证患者表现为病程缠绵，出血反复不止，紫癜色暗，可伴见面色晦暗、腹痛等症，舌暗红或紫或边有瘀斑，苔薄白，脉细涩。治宜活血化瘀。方用桃红四物汤合桂枝茯苓丸加减。常用药：桃仁、红花、牡丹皮、桂枝、白芍、当归、川芎、茯苓等。

3 临床用药经验

3.1 急性期以实证为主，治当以祛邪为要其意有二：一是紫癜性肾炎发病者多与感受外邪或与接触海鲜、花粉等过敏原相关，故应当尽早寻及其致病因素。表邪未解者可投以麻黄、蝉蜕、薄荷等疏风解表；存在致敏因素者应注意避免接触过敏原。二是紫癜性肾炎急性起病者初起即见热象。热入营血，血热搏结，迫血妄行，《景岳全书》云：“火盛逼血妄行者……清火为先，火清而血自安矣。”故初起当据热邪程度择连翘、鱼腥草、黄芩、水牛角之属清解里热，辅以淡竹叶、白茅根等泻热导赤，给热邪以出路；另《血证论》云：“血证火气太盛者，最恐亡阴”，因而在治疗过程中应注重对阴津的调护。

3.2 慢性期患者虚实并见，治当扶正兼以祛邪久病不愈或失治、误治后往往易伤及气阴，损及脾、肾二脏。阴虚火旺灼伤脉络或脾虚不足以统血，血不循经，溢于脉外，则见出血诸症。故治当投以党参、黄芪、太子参、生地等益气、养阴之品扶正补虚，使正盛而邪却。

3.3 重视凉血止血法《济生方·吐衄》云：“夫血之妄行也，未有不因热之所发，盖血得热则淖溢。”紫癜性肾炎急性期者表现为风热毒邪由表入里波及营血。迁延不愈、反复发作者则多与外邪、七情劳倦等因素引动内伏之热毒相关。是故常予紫草、茜草、生地、丹皮、丹参、墨旱莲之品正本清源，寓止血于凉血之中。

3.4 活血化瘀法贯穿于疾病始终过敏性紫癜累及肾脏者，乃热邪深入损伤肾络所致。络脉者，支横别出、逐级细分、络体细窄、网状分布。其气血流缓、面性弥散，具有易滞易瘀、易入难出、易积成形的特性[3]。《血证论》云：“凡物有根者，逢时必发，失血何根，瘀血即成根也，故反复发者，其中多伏瘀血。”瘀血不去，拥塞气道，阻滞生机，致病情加重或反复。因此，瘀血不仅是导致疾病发作的致病因素，更是阻遏疾病向愈的病理产物。丘余良主任常使用桃仁、红花、赤芍、丹皮等活血化瘀。瘀血顽固不去者可稍佐以桂枝温通经络以行瘀滞；当归、川芎补血活血以防伤正。因久病缠绵者多虚，“只可缓缓调停”。故而不建议使用破血逐瘀如三棱、莪术等之属。并且强调祛瘀同时当重视调护正气，使正气得复，英雄方可有“用武之地”。

4 病案举例

温某，男，15 岁，不慎外感后诱发皮肤紫癜，就诊外院行相关检查后（具体不详），予口服甲泼尼龙12mg b.i.d.及其他对症治疗。用药后皮肤紫癜较前稍改善，但不理想，尿常规示：潜血阳性（未见报告单），遂前来就诊。初诊症见：四肢皮肤散在皮疹，以双下肢为甚，色红，压之不褪色，扪之不碍手，咽痛，大便干结，小便未见明显异常，纳寐可，舌红，苔薄黄，脉数。查尿常规：尿蛋白微量，隐血3+，红细胞190.8 个/μl，红细胞34.3 个/HP。中医诊断：紫斑病（风热伤络证）；西医诊断：过敏性紫癜性肾炎。西医方面续予甲泼尼龙12mg b.i.d.抗炎、奥美拉唑20mg q.d.保护胃黏膜；中医方面治以祛风清热、凉血安络，方予麻黄连翘赤小豆汤加减。药用：连翘12g，麻黄3g，赤小豆15g，牛蒡子10g，枳实12g，厚朴12g，紫草9g，干鱼腥草10g，白芍10g，牡丹皮10g。水煎服，日1剂，1日2次。嘱忌食辛辣、油炸及海鲜等发物，慎起居、预防感冒。用药7剂后复诊，四肢皮疹基本消退，仅余下肢少许散在皮疹，色稍暗，余性质大致同前，咽痛、大便干结较前改善，舌脉大致同前。尿常规：尿蛋白阴性，隐血2+，红细胞150.8 个/μl，红细胞27.1 个/HP。予中药守上方加白茅根15g 导热下行。用药7日后四肢皮疹基本消退，余症状均较前改善，再次复查尿常规：尿蛋白阴性，隐血1+，红细胞91个/μl，红细胞16.4个/HP。建议缓慢撤减激素并继续中医中药治疗，患者表示暂不服用中药。后因其不慎感冒，四肢皮肤再次出现散在紫癜，性质大致同前，伴大便干结、口干、心烦、小便色黄、舌红、苔薄黄、脉数，再次就诊我院。查尿常规：尿蛋白微量，隐血3+，红细胞249 个/μl，红细胞44.8 个/HP。予中药守上方去麻黄，加生地黄15g 凉血养阴，共7 剂。用药5 天后皮肤紫癜、口干、心烦等症状较前改善，复查尿常规：尿蛋白阴性，隐血3+，红细胞73.9 个/μl，红细胞13.3 个/HP。此后未规律用药。1个月后再次就诊我科，诉劳累后皮疹再作。症见：双下肢散在皮疹，色稍暗，压之不褪色，无高出于皮肤，自觉稍乏力，口干，手足心热，舌红，苔少，脉细数。辨为阴虚火旺证，治疗上予养阴清热、凉血化瘀，方予清心莲子饮加减。药用：石莲子15g，地骨皮12g，太子参10g，茯苓15g，桑椹12g，仙鹤草15g，干鱼腥草10g，大蓟15g，白茅根10g，麦冬6g，生地黄10g，紫草6g。用药7 剂后诸症均改善，复查尿常规：尿蛋白阴性，隐血2+，红细胞28.1 个/μl，红细胞5.1个/HP。续服上药14剂后尿检转阴。嘱两天服用上方1 剂以巩固治疗，并告之劳逸结合，避免过度劳累，预防感冒，注意饮食，定期复查。

按本例患者初诊时以紫癜色红、咽痛等为主要表现，结合舌脉，属紫斑病（风热伤络证）范畴。治当以祛风清热、凉血安络。方中麻黄疏解表邪；连翘、赤小豆、鱼腥草清热解毒；紫草、丹皮凉血安络；牛蒡子透表利咽；枳实、厚朴行气导滞；白芍养血敛阴。全方清、疏并进，凉血而不耗血，驱邪而不伤正。次诊紫癜虽较前减退，但舌质仍较红，舌苔薄黄，脉数，恐里热未尽去，故投以白茅根导热下行，给热邪以出路。患者于患病之初即口服甲泼尼龙抗炎治疗，据糖皮质激素的性质及作用，可将其归于“纯阳”之品，具有“壮火”之性。本例患者用量虽不甚多且在症状改善后就已逐渐撤减激素用量，但因其为青春期男性，体质较弱，属“阴常不足、阳常有余”之体，素体阴亏，加之药物影响，致气阴耗伤，故复感外邪发为表证之时可兼见阴虚之征。治疗除清热凉血外，当注意固护阴津。又因久病失治，病后失于调护，更损气阴，复因劳累而再作，发为阴虚火旺证。故投以石莲子、干鱼腥草、生地、麦冬清热养阴；太子参、仙鹤草、茯苓健脾益气；地骨皮、大蓟、白茅根、紫草清热凉血；桑椹滋阴养血。全方共奏益气养阴、凉血止血之功，使正复邪去则愈。