外科手术联合抗结核药物治疗31例短节段脊柱结核合并结核性脓胸患者的效果观察

王铭

（濮阳市第五人民医院外科，河南 濮阳 457000）

目前，临床治疗短节段脊柱结核合并结核性脓胸仍主张综合治疗原则，以保证治疗效果，改善患者预后[1]。抗结核药物是治疗结核病的根本，应贯穿于整个治疗过程，以稳定患者病情，防止进一步恶化。外科手术作为结核病辅助治疗手段，目的在于尽可能清除病灶，纠正脊柱畸形，维持脊柱稳定性[2]。本研究选取我院收治的31例短节段脊柱结核合并结核性脓胸患者，进一步探讨外科手术与抗结核药物联合治疗的临床价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年7月—2017年8月我院收治的31例短节段脊柱结核合并结核性脓胸患者，其中男17例，女14例，年龄22～61岁，平均年龄（47.14±9.27）岁；脊柱结核合并右侧脓胸16例，左侧脓胸11例，双侧脓胸4例。入组标准：①脊柱病变椎体在T4～L1椎体之间，病变节段≤2个；②存在包裹的结核性脓胸，需行病灶清除术；③未合并心脑血管疾病，肝、肾等无器质性病变；④无手术禁忌证；⑤排除妊娠期或哺乳期妇女；⑥无认知障碍，自愿签署研究知情同意书。研究符合世界医学会《赫尔辛基宣言》相关要求，经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 抗结核治疗

吡嗪酰胺（山西丕康药业有限公司，国药准字：H14023973），口服0.5 g，qd；乙胺丁醇（安徽九华华源药业有限公司，国药准字：H34022388），口服0.75 g，qd；异烟肼（吉林省华威药业有限公司，国药准字：H22022634），静脉滴注0.4 g，与250 mL 0.9%氯化钠注射液混合稀释后使用，qd；利福平（沈阳双鼎制药有限公司，国药准字：H20050725），静脉滴注0.6 g，与500 mL生理盐水混合稀释后使用；左氧氟沙星（兰西哈三联制药有限公司，国药准字：H20055975），静脉滴注100 mL（含左氧氟沙星0.2 g），qd。同时加用保肝药物，甘草酸二氨（四川升和药业股份有限公司，国药准字：H20123164），口服150 mg，tid；注射用还原型谷胱甘肽（昆明积大制药股份有限公司，国药准字：H20030427），静脉滴注120 mg/d。治疗期间绝对禁烟禁酒，卧床休息，2～4周后检查，显示红细胞沉降率平稳后安排手术。

1.2.2 手法方法

气管插管全麻，合并双侧脓胸者，经胸膜增厚多、病灶范围大一侧入胸，合并单侧脓胸者经患侧入胸，行胸膜纤维板剥脱、脓胸病灶清除术，后行脊柱结核病灶清除、植骨融合内固定术。作后外侧切口，将部分肋骨截断以备植骨用，壁层胸膜剥离并予以切除，将脓液、坏死组织及肉芽清除，分离脏壁层胸膜，使椎前筋膜暴露，进入椎体周围脓腔，吸净脓液，一同刮除肉芽、坏死椎间盘与骨组织。修整上下椎体骨质，获得满意植骨床，使用0.4 g阿米卡星与0.2 g异烟肼混合液进行冲洗。病椎上下椎体以椎体撑开器撑开，后凸畸形予以矫正，恢复椎体高度，对椎体缺损高度进行测量后以自体肋骨予以填充，骨量不足时可采用同种异体骨或自体髂骨，以前路钛合金内固定。术中取标本做结核分歧杆菌培养，术毕常规放置引流管进行胸腔闭式引流，有漏气者加放1根引流管，术后给予抗感染治疗。

1.3 治愈评价标准

结核中毒症状、根性及局部疼痛消失，未见脓肿，实验室指标检查趋于正常；影像学检查未见胸膜增厚或胸腔积液，肺叶复张良好，且内固定装置满意，椎体病灶植骨融合或趋于骨性融合；患者基本恢复至发病前生活自理能力[3]。

2 结果

2.1 手术情况

手术时间为184～311 min，平均手术时间（245.54±21.33）min，出血量为379～876 mL，平均出血量（561.22±32.78）mL；术后出现术侧胸腔积液4例，经干预后吸收，2例神经损伤，服用相关药物后术侧上腹部麻木等神经损伤症状基本消失，31例患者术后2周内切口甲级愈合率为96.77%（30/31），仅1例出现切口延迟愈合。

2.2 术后随访

术后随访6个月，复查CT或X线胸片，显示31例患者均获得治愈，无不良事件发生，伴后凸畸形者Cobb角得到显著改善。

3 讨论

脊柱结核是临床常见的一种肺外结核疾病，数据显示，该病占全部结核病的3%～5%，占关节与骨结核的50%～60%，且多数患者伴有椎旁脓肿，常与结核性脓胸合并存在[4-5]。结核性脓胸因粘连与包裹，对肺组织造成一定压迫并限制其活动，甚至可导致患侧胸廓畸形而诱发限制性呼吸功能障碍，进而影响患者身心健康，降低生存质量[6]。

抗结核药物是目前治疗结核病的最基本手段，主要以抗结核菌为目的，以有效缓解病情，阻止疾病进展[7]。但抗结核药物需长期规律用药，且不能随意改变药物品种及剂量，加之结核病易复发，治疗不足疗程亦有可能使细菌再度繁殖与迁延，使治疗失败[8-9]。因此，单纯内科保守治疗短节段脊柱结核合并结核性脓胸，一般难以治愈。外科手术辅助治疗短节段脊柱结核合并结核性脓胸的临床作用逐渐引起关注，以结核病灶清除术、脊柱植骨融合内固定术为最经典术式[10]。术中需先行切除增厚胸膜，解除粘连，使病变椎体暴露，彻底清除结核性坏死组织、肉芽等，促使肺扩张及肺功能恢复。同时消除脊柱结核病灶，解除肉芽、干酪组织等对脊髓的压迫，并通过矫形、植骨内固定促使已被破坏的脊柱实现重建，以恢复脊髓功能及脊柱稳定性，有利于患者早期康复。本研究采用外科手术联合抗结核药物治疗短节段脊柱结核合并结核性脓胸，结果显示，所有病例均获得治愈，且相关并发症少，未对术后康复产生明显影响，提示联合方案治疗效果显著，有望成为治疗此类患者的可行综合方案。

综上，外科手术联合抗结核药物治疗短节段脊柱结核合并结核性脓胸的临床疗效显著，可有效促进疾病治愈，且安全性较好。