飞秒激光白内障手术的优势与局限性分析

侯静梅 ，刘健 ，刘洁 ，亢泽峰

白内障是老年人的一种常见眼病，该病致盲率约占全球的30%，是国内首位致盲性眼病［1-2］。白内障手术技术的发展为现代医学界的奇迹之一，超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入手术是治疗白内障的首选治疗方式，近20年来随着超声乳化白内障摘除的不断完善及微切口技术、高端人工晶状体（intraocular lens，IOL）的问世，该项技术日臻完善［3］，但超声乳化白内障摘除仍存在切口过大、撕囊不理想等问题，导致预后不良［4-5］。目前，飞秒激光手术作为一种高新技术逐渐被应用于临床，尤其在辅助白内障手术方面具有独特优势。因此，探讨飞秒激光辅助白内障手术的优势与不足具有重要意义。

飞秒激光是一种短脉冲近红外线激光，其波长为1030 nm，周期为10～15 s。它根据光致分解的原理，即一束准确聚焦的超短脉冲光束可以在极短的时间内达到作用峰值产生等离子体，等离子体膨胀扩张产生震动波，继而发生空化作用而产生气泡，气泡相互融合发生破裂产生精确的组织切割作用，即光学击穿作用。飞秒激光光束可以通过改变数值孔径来作用于眼内角膜、晶状体等不同的部位（数值孔径=焦距／聚焦透镜直径)。截止至2012年，有4种飞秒激光白内障手术系被批准上市，分别为LenSx系统（Alcon，美国）、OptiMedica 系统 （OptimedicaCatalys Laser， 美国）、Technolas系统（TechnolasVictus Laser，德国）和 LensAR 系统（LensAR，美国）。

飞秒激光作为医学和光学领域交叉的新生产物凭借其脉冲宽度短、瞬时功率大、精密度高以及穿透性强的特点成功整合于超声乳化白内障摘除并为屈光性白内障手术理想的实现提供了一种新的技术支持［6-7］。虽然该技术具有一定的优势和先进性，但局限性和并发症也需引起我们高度重视。

1 飞秒激光白内障手术的优势

1.1 环形撕囊制作精准

白内障囊内摘除中制作精确完整的撕囊口从而直接影响术后最佳晶状体位置及减少像差、球差和散光，从而使植入高端IOL的患者受益。有研究表明［8］，9%～30%超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术患者将在术后12个月内，发生50℃甚至更大度数的人工晶状体旋转，导致散光矫正型人工晶状体失去其矫正散光的效力。Kranitz k等［9］发现使用飞秒激光环形撕囊可以减少人工晶状体的移位与偏心。Filkom T等［10］发现飞秒激光完成的大小适当、位置居中的环形撕囊使得人工晶体位置更精确、屈光状态更稳定。所以对于植入Tofic人工晶状体以矫正散光的患者来说，飞秒激光制作精准的环形撕囊是更好的选择。

1.2 晶状体预劈核技术可减少并发症发生

晶状体预劈核技术可减少转化的热量及机械性操作对眼内结构的损伤，从而减少威胁视力预后的严重并发症。传统超声乳化白内障手术劈核，超乳能量的控制与术者经验密切相关。术后角膜水肿是常见并发症，甚至有角膜水肿失代偿情况的发生，严重影响术后视力。而飞秒激光劈核可以减少有效超乳能量。Palanker等［11］发现飞秒激光处理后的晶状体核块在超乳过程中硬度降低，可以减少39%累积超乳能量；Nagy等［12］也发现飞秒激光劈核可减少超乳能量并缩短超乳时间。Takacs等［13］发现飞秒激光白内障术后早期角膜水肿发生较少。CHANG DF等［14］通过术后3个月随访发现，采用飞秒激光劈核可有效减少角膜内皮细胞丢失。高青松等［15］通过对何氏眼科医院白内障手术患者80例88只眼进行回顾性研究，其中40例43只眼采用飞秒激光辅助的白内障手术治疗,传统超声乳化手术治疗的40例45只眼，发现飞秒激光辅助白内障手术能降低超声能量对角膜的影响，能显著降低对角膜内皮细胞形态及功能的损害。因此，对于角膜内皮细胞密度偏少的患者而言，飞秒激光白内障手术是比较安全的选择。

1.3 角膜切口具有可复性和稳定性

多层角膜自闭切口及角膜缘松解切口的构建使患者术后视觉效果最大程度接近角膜屈光手术。Masket等［16］发现飞秒激光制作的角膜切口具有更大的可重复性和稳定性。Mayer等［17］比较飞秒激光与手工角膜切口的炎性反应和细胞凋亡情况，发现飞秒组术后角膜切口愈合更快。人工制作的角膜切口很难控制其长度和形状，而飞秒激光可进行复杂而精确的角膜切口。谭吉林等［18］通过对重庆爱尔麦格眼科医院40例共55只眼实施飞秒激光辅助白内障联合TECNIS Symfony连续视程人工晶状体植入术资料分析观察后得出飞秒激光辅助的白内障手术联合TECNIS Symfony连续视程人工晶状体植入术后可获得满意的远中裸眼视力和基本满足日常生活的近视力，术后光学干扰少，脱镜率高，患者满意度高。

2 飞秒激光白内障手术局限性与并发症

2.1 飞秒激光白内障手术局限性

飞秒激光白内障手术与传统超声乳化手术相比，具有一定的先进性，但其局限性及并发症也不容忽视。飞秒激光设备对眼部衔接、组织透明性、术眼固视及患者配合度等有较高的要求，它局限性主要体现在其绝对或相对禁忌证［19］：（1）致密角膜白斑、营养不良、角膜瘢痕及严重老年环；（2）睑裂狭小、眼球震颤、术中不能固视配合者；（3）散瞳直径＜5 mm、瞳孔后粘连或睑球结膜粘连等；（4）后极性白内障；（5）青光眼、视网膜缺血性疾病及视神经疾病等，其中后两种情况可能为相对禁忌证。

2.2 飞秒激光白内障手术并发症

飞秒激光辅助白内障手术可能出现术中及术后并发症，甚至比普通超声乳化白内障摘除手术更为严重。激光治疗前固定环脱落为学习曲线内常见的一类并发症［20］，其主要发生在压平角膜时，多因固定未到位、患者术中配合不佳、固定后突然用力闭眼或眼球突然转动等原因造成。因此，术前对患者的教育很重要，处理方式则是让患者休息片刻后重新放置固定环。

飞秒激光治疗可能会出现后瞳孔缩小、后囊膜破裂等严重并发症。有研究证实［21］，飞秒激光脉冲能量所形成气泡造成的前房内组织扰动、虹膜刺激以及经环氧合酶通路合成的前列腺素，引起瞳孔缩小，使手术难度增加，甚至造成不必要的后囊膜破裂、玻璃体脱出等严重并发症。术前使用普拉洛芬等非甾体类滴眼液，可有效减少瞳孔缩小的发生率，但具体使用起始时间、剂量及方案尚待进一步研究确定。

囊袋阻滞综合征是飞秒激光后引起后囊膜破裂的常见和严重并发症之一［19］。由于低能量的飞秒激光引发的等离子体微爆破效应诱导产生大量气泡积于囊袋内，同时飞秒激光治疗后，皮质和囊膜的黏附力更强，进一步加大囊袋内压力，增加了囊袋阻滞综合征的发生。由于撕囊口被晶状体核以及皮质机械性阻滞并于囊袋内形成一个密闭空腔，从而引发前房变浅、眼压升高、后囊膜破裂、晶状体核坠落、继发性青光眼、甚至脉络膜上腔出血等一系列眼部并发症，尤其要关注高危因素中的后极性、过熟期及致密硬核白内障及长眼轴等。

3 小结

近年来白内障手术已从单纯的复明手术转化为屈光性白内障手术，在此发展趋势下，将飞秒激光引进白内障手术中是大势所趋。初期的临床结果表明，该术是从整体上提升了手术的准确性、可预测性和安全性，最大限度减少了眼内操作及对眼组织的损伤，为植入高端人工晶状体的人群带来更优良、更稳定的术后视觉质量。将飞秒激光引进白内障手术中来，是一项颠覆性的技术革新，但飞秒激光白内障手术与其他任何一种手术一样，既有优势，又存在局限性。因飞秒激光存在学习曲线，不同设备特点之间差异以及患者个体差异较大，因此手术各阶段仍存在相关并发症，有些甚至较为严重，这一点必须引起手术医生的足够重视。且飞秒激光价格昂贵，维护、更新等花费较高，故应严格控制手术适应证，对可能出现的并发症保持足够的警惕并尽早预防，从而最大程度降低风险、提高手术安全性，促进其科学、合理、健康地发展，带领白内障手术进入无刀屈光手术时代。