联合用药对DR患者视网膜血管血氧饱和度和血清Apelin水平的影响

刘志南，凯赛尔·衣沙克，邓国华，江 一

0引言

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病常见的微血管并发症，是导致患者失明的重要原因[1]。关于其发病机制，目前多数学者认为眼部血管异常增生、基底膜增厚引起视网膜组织血管腔狭窄，影响血流灌注导致局部组织血管缺血缺氧损伤是其发病的主要原因，而相关糖脂代谢异常、细胞因子、氧自由基等多种因素相互作用下能加剧其病理损伤[2]。近年来研究发现，视网膜血管血氧饱和度与糖尿病微血管病变引起视网膜组织缺血缺氧损伤密切相关，DR患者视网膜血管血氧饱和度较正常人群明显升高，与病情严重程度存在一定相关[3]。Apelin为新发现的一种脂肪因子，属于血管紧张素受体蛋白的配体，与机体糖脂代谢异常、免疫反应、炎症损伤、细胞增殖和凋亡、血管稳态密切相关，Apelin参与DR的发生和发展[4]。全视网膜光凝是目前治疗DR的首选治疗方式，在降低视功能损伤方面具有重要作用，但临床实践发现，相应的手术治疗后容易引起局部眼组织温度升高，造成视网膜组织的热变性，使得血-视网膜屏障受到损害，增加相应术后视野缺损、黄斑水肿、视力下降等并发症的风险[5]。复方樟柳碱注射液被广泛应用于眼外伤、视网膜血管病变、缺血性视神经损伤、眼部神经类疾病的治疗，取得良好的效果[6]。临床实践表明，术前玻璃体注射曲安奈德能够降低眼科手术难度，减少术后并发症，有利于患者术后视力恢复[7]。因此，本研究探讨复方樟柳碱注射液联合曲安奈德对DR患者视网膜血管血氧饱和度和血清Apelin水平的影响，以期为该病的临床治疗提供更多的思路。

1对象和方法

1.1对象选取2014-06/2016-12我院收治的增殖性DR患者58例60眼为研究对象，根据随机数字表法分为对照组(29例30眼)和观察组(29例30眼)。对照组接受全视网膜激光光凝治疗，观察组在全视网膜激光光凝治疗术前玻璃体腔内注射曲安奈德，术后复方樟柳碱颞侧浅层皮下注射。对照组患者年龄33～71(平均49.7±4.7)岁，男13例14眼，女16例16眼，术前空腹血糖6.5±2.1mmol/L；观察组患者年龄34～72(平均50.5±4.9)岁，男15例16眼，女14例14眼，术前空腹血糖6.3±2.3mmol/L。纳入标准：(1)入组患者均经荧光素眼底血管造影表现、眼底检查和标准视力表检查确诊，符合DR的诊断标准[7]；(2)所有患者均符合手术要求；(3)患者和家属均自愿参加试验并签署知情同意书。排除标准：(1)先天性眼疾和存在玻璃体手术史患者；(2)并发外周神经病变患者；(3)术前血压、血糖波动较大，存在手术禁忌证患者；(4)治疗后失访的患者；(5)排除治疗过程中因其他原因未完成治疗患者。两组患者年龄(t=0.635，P=0.528)、性别(χ2=0.276，0.599)、血糖(t=0.346，P=0.731)等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1治疗方法两组患者均接受全视网膜光凝手术治疗，术前检查确诊患者1a内无重大心脑血管疾病和外科手术，维持血压、血糖水平正常，完成最佳矫正视力、眼部B超、前置镜眼底检查，照彩色眼底像及眼底荧光素血管造影。进行视野、Amsler表、视网膜电流图、眼电图和暗适应等检査。对照组术前未行玻璃腔内注射曲安奈德治疗。全视网膜光凝手术方法：散瞳处理后，眼球表面麻醉，让患者坐在激光机前，安置三面镜，安排好患者的体位，固定其头额，嘱患者必须始终固视激光机上的注视灯，采用法国光太532激光机行全视网膜光凝术，波长810nm，起始能量为180～550mW，曝光时间为0.02～0.20s，光凝斑直径为200～250μm，光凝范围从嵴到锯齿缘周边无血管区，针对黄斑水肿患者采用黄斑区微动脉瘤封闭联合黄斑C型光凝治疗。第1次光凝治疗针对视网膜后极部，1wk后行第2次光凝治疗，光凝区域为周边视网膜。

观察组患者在全视网膜光凝手术前1wk行玻璃体腔内注射曲安奈德治疗，盐酸左氧氟沙星滴眼液滴术侧眼3d，复方托吡卡胺散瞳处理后表面麻醉。按常规手术要求消毒铺巾，颞下角膜缘后3.5mm处入针，玻璃体缓慢注射曲安奈德1.5mg，拔出注射器后消毒棉签轻压创口3min，结膜囊内涂抗生素眼膏后对眼部进行包扎。观察组与对照组手术均由相同医师完成。全视网膜光凝手术治疗同对照组，视网膜光凝术后24h颞部浅层皮下注射复方樟柳碱注射液，每日1次，每次2mL，连续治疗1mo。

1.2.2评价指标

1.2.2.1临床疗效临床疗效评估[8]主要包括视力恢复评估和视野平均阈值敏感度监测，分别于治疗前和治疗后1mo采用国际标准视力表对患者的视力情况进行评估，治疗后视力提高≥2行者为视力提高，视力不变或仅增加1行记为无变化，视力下降则记为视力下降，统计视力提高患者比例。分别于治疗前1wk，治疗后1d，1、2mo在患者精神状态良好情况下，于明暗程度一致的环境下采用Humphrey740i全自动视野计检测静息状态下患者30°～60°环形范围内视野平均阈值敏感度的变化，保持患者瞳孔直径为4mm。

1.2.2.2视网膜血管血氧饱和度监测分别于治疗前和治疗后1mo采用OXYMAP T1无创视网膜血管血氧饱和度分析仪对所有受检者视网膜动脉、静脉血氧饱和度进行测量。所有检测操作均由同一技术员进行，检测前均经5g/L复方托吡卡胺滴眼液点眼，患者静息静坐0.5h后暗室内采集眼底图像，每位受检者均重复检查3次，计算平均值。

1.2.2.3血清Apelin检测分别于治疗前和治疗后1mo抽取外周静脉血，4 000r/min离心10min，取血清。采用ELISA法对Apelin水平进行检测，所有检测试剂和配套相关试剂盒均购自上海哈灵生物科技有限公司，所有操作均符合质控要求。

1.2.2.4治疗后并发症治疗后维持6mo的跟踪随访，每周随访1次，观察并记录患者有无眼压升高、眼前段反应、玻璃体出血、结膜出血、视网膜脱落等并发症情况。

2结果

2.1两组患者临床疗效比较治疗后1mo，两组患者视力均明显增高，观察组患者视力提高比例(90%)明显高于对照组(67%)，差异有统计学意义(χ2=4.812，P=0.028，表1)。两组患者治疗前1wk和治疗后1d，1、2mo结果显示，治疗前后视野平均阈值敏感度比较，差异有统计学意义(F组间=8.759，P组间<0.001；F时间=6.783，P时间<0.001；F交互=8.142，P交互<0.001)。观察组治疗后1d，1、2mo的视野平均阈值敏感度均明显高于对照组，差异均有统计意义(t=2.133、2.180、2.659，均P<0.05，表2)。

2.2两组患者视网膜血管血氧饱和度比较治疗后1mo两组患者视网膜动脉、静脉血管血氧饱和度均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组视网膜血管血氧饱和度均明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

2.3两组患者治疗前后Apelin水平比较治疗后1mo两组患者的Apelin水平较治疗前显著降低，差异有统计学意义(均P<0.05)；且观察组Apelin水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表4)。

2.4两组患者治疗后并发症比较两组患者均未出现眼

表1两组患者治疗前后视力比较眼

注：对照组：接受全视网膜激光光凝治疗；观察组：在全视网膜激光光凝治疗术前玻璃体腔内注射曲安奈德，术后复方樟柳碱颞侧浅层皮下注射。

组别眼数治疗前1wk治疗后1d治疗后1mo治疗后2mo观察组305.01±1.874.27±1.163.99±1.054.83±1.50对照组304.92±1.923.65±1.093.41±1.013.79±1.53 t10.1842.1332.1802.659P10.8550.0370.0330.010t2-1.8422.6050.411P2-0.0720.0120.682t3-3.1513.8122.521P3-0.003<0.0010.014

注：对照组：接受全视网膜激光光凝治疗；观察组：在全视网膜激光光凝治疗术前玻璃体腔内注射曲安奈德，术后复方樟柳碱颞侧浅层皮下注射。t1、P1为组间各时间点比较；t2、P2为观察组治疗后1d，1、2mo与术前1wk比较；t3、P3为对照组治疗后1d，1、2mo与术前1wk比较。

内感染和其他严重并发症，治疗后1mo随访过程中，观察组患者出现短暂性眼压升高1眼，并发症发生率为3%；对照组短暂性眼压升高3眼，出血2眼，并发症发生率为17%。观察组并发症发生率低于对照组，但组间差异无统计学意义(P=0.109)。

3讨论

DR属于糖尿病常见的也是最严重的血管并发症，其发病率逐年增高。DR病情由非增殖期进展至后期即进入增殖期DR时，对患者的视力损害不可逆转，是造成患者失明的重要原因。其发病机制复杂，主要病理改变为眼内环境的改变引起血管异常增生导致视网膜组织缺血缺氧损伤，目前临床对于非增殖性DR尚无有效的根治和预防办法，视网膜光凝治疗为临床常规的治疗方案。

视网膜光凝治疗主要通过激光光凝对视网膜组织中高耗氧的光感受器色素上皮复合体进行能量破坏，降低组织耗氧，保障内层视网膜的血流灌注和营养供给，同时抑制血管增生相关细胞因子的合成和释放，防止病情恶化。但随着研究深入，临床实践发现视网膜光凝治疗过程中热损伤以及术后光凝区域视网膜水肿、血管屏障损伤能够引起视网膜组织氧化应激和炎症损伤，最终造成视觉敏感度下降、视野损伤等并发症产生。近年来，抗血管新生药物抑制视网膜血管异常增生疗效显著，主要有贝伐单抗、雷珠单抗和曲安奈德等，已经成为眼科疾病临床治疗的研究热点。单抗类药物临床费用较高，临床尚无法普及，而近年已有研究者开始将玻璃体手术联合曲安奈德玻璃体腔内注射治疗方案应用于DR的临床治疗，朱文魁[9]临床研究结果显示，术前玻璃体腔内注射曲安奈德能够有效减少手术过程中出现的缺血损伤以及术后的相关并发症，提高患者术后视力恢复。复方樟柳碱属于血管动力促进药物，常用于缺血性视神经、视网膜、脉络膜病变治疗，能够缓解视网膜的缺血和缺氧状态，从而缓解DR患者视网膜光凝术后造成的视网膜功能损伤[10]。本研究针对观察组患者在视网膜光凝术的基础上采用术前注射曲安奈德抑制血管增生、术后注射复方樟柳碱局部注射修复视网膜功能损伤治疗，较单纯手术治疗患者，术中联合注射复方樟柳碱注射液和曲安奈德的患者术后视力恢复情况明显优于对照组，视野平均阈值敏感度优于对照组，且后续的随访结果显示观察组患者的术后并发症比例明显低于单纯的光凝治疗。提示复方樟柳碱注射液联合曲安奈德治疗糖尿病视网膜病变效果显著，能够明显抑制视网膜血管异常增生，恢复术后视网膜组织血流灌注，有利于缓解眼部血管缺血缺氧损伤，降低术后再出血的发生率，有利于患者术后的视力恢复。分析认为单纯的视网膜光凝治疗能够降低组织耗氧量，阻止病情进展，帮助患者术后视力恢复，但对于异常血管增生并不能起到根治作用，且术中激光光凝还会造成其他部位的损伤。曲安奈德是一种长效糖皮质激素药物，能够改善视网膜缺血缺氧状态，抑制视网膜血管异常增生，曲安奈德注射能够减轻黄斑水肿，有利于后续手术操作。此外，周琰倢等[11]证明玻璃体手术中注射曲安奈德能够下调t-PA和u-PA水平，进而减少术中和术后出血的发生，与本研究相符。复方樟柳碱能够通过植物神经网络直接作用于脉络膜的植物神经，促进血管活性物质释放，调整改善脉络膜血管运输功能，抑制血管内皮素表达，缓解血管损伤，增加眼血流灌注，从而发挥治疗作用。张茉莉等[12]指出，复方樟柳碱颞侧皮下注射可减轻激光视网膜光凝造成的视网膜功能损害，与上述分析相一致，且二者均通过局部注射提高局部给药浓度，对视网膜和眼底组织损伤较小，并未破坏视网膜的生理结构，且不影响视网膜无血管区域正常血管化，不影响患者术后视力的恢复。

组别眼数动脉治疗前1wk治疗后1motP静脉治疗前1wk治疗后1motP观察组30107.6±13.291.3±8.25.745<0.00159.9±9.950.2±8.54.072<0.001对照组30108.5±12.698.7±9.33.4280.00160.8±10.455.8±7.82.1070.039 t0.2703.2690.3432.659P0.7880.0020.7330.010

注：对照组：接受全视网膜激光光凝治疗；观察组：在全视网膜激光光凝治疗术前玻璃体腔内注射曲安奈德，术后复方樟柳碱颞侧浅层皮下注射。

组别例数治疗前治疗后1motP对照组297.6±1.25.9±0.96.208<0.001观察组297.3±1.44.6±1.18.306<0.001 t0.8915.010P0.377<0.001

注：对照组：接受全视网膜激光光凝治疗；观察组：在全视网膜激光光凝治疗术前玻璃体腔内注射曲安奈德，术后复方樟柳碱颞侧浅层皮下注射。

增殖性DR的发病诱因主要为眼部血管异常新生，基底膜增厚，内皮细胞大量增殖，毛细血管周细胞退变，血管通透性改变，引发血管内皮缺血缺氧和炎症损伤，加速血管视网膜屏障损害，而糖脂代谢异常、细胞因子、氧自由基等同样为疾病进展的高危因素，能够加速病理损伤。其中Apelin为体内广泛存在的脂肪因子，与DR的发生和进展过程存在密切联系。临床实践证实，血管紧张素Ⅱ(Ang Ⅱ)能够与视乳头的毛细血管以及视网膜的微小血管上的特异性结合位点结合使血管产生收缩，同时Ang Ⅱ对于血管完整性的破坏和血管抗性具有重要作用，Ang Ⅱ能够促进眼内血管异常增生，诱发血-视网膜屏障损害，Apelin与Ang Ⅱ具有高度同源性，可通过影响氧化应激所致的血管内皮障碍，导致血管腔狭窄，限制视网膜组织血流以及营养供给[13]；同时Apelin与糖脂代谢紊乱密切相关，糖尿病患者糖脂代谢异常，而糖脂代谢异常可导致非酶糖基化代谢产物积聚在视网膜、视网膜血管壁导致受损，引起氧弥散障碍，视网膜动脉、静脉中血液携带氧气未能有效给视网膜组织形成供养，造成视网膜动脉和静脉血管相对高氧状态，而视网膜组织缺血缺氧形成无灌注区，而无灌注区的形成进一步导致视网膜组织摄取氧能力降低，增加了视网膜动脉和静脉血管的氧饱和，引起病情加重，同时视网膜组织缺血缺氧进一步造成视网膜细胞释放Apelin水平增高。相关研究表明，增殖性糖尿病视网膜疾病患者，血清Apelin因子的表达测定对于病情严重程度评估具有重要作用，而视网膜血管血氧饱和度检测仪能够通过成像技术测定视网膜动脉和静脉中的血氧饱和度，对视网膜组织的缺血缺氧损伤能够提供准确的评估[14-15]。本文研究结果显示，治疗后两组患者的血清Apelin及视网膜血管血氧饱和度水平均显著下降，而观察组治疗后的相关因子表达水平和血氧饱和度明显低于对照组。表明复方樟柳碱注射液联合曲安奈德治疗能够一定程度下调Apelin水平及视网膜血管血氧饱和度，有效改善患者视网膜缺血缺氧损伤，阻止病情进一步进展。分析认为，视网膜缺血缺氧损伤，氧积聚于视网膜动静脉血管中，血氧饱和度增加，而视网膜缺乏血流灌注和氧供给，导致Apelin表达增加，同时机体内氧自由基和相关细胞因子透过血-视网膜屏障而作用于视网膜血管，诱导视网膜组织损伤。曲安奈德能够调节缺血缺氧状态VEGFR2 mRNA表达，进而抑制血管增生，改善血管通透性和视网膜缺血缺氧状态，恢复视网膜及眼底区域局部供血[16]。复方樟柳碱局部注射能够直接通过调节颞浅动脉旁皮下植物神经末梢的神经活动，发挥其促血管活性作用，改善视网膜血供，恢复组织供血供氧，同时有利于水肿、渗出、出血的吸收，帮助术后视功能恢复。

综上所述，复方樟柳碱注射液联合曲安奈德治疗DR疗效显著，能够有效降低患者视网膜血管血氧饱和度及血清Apelin水平的影响，缓解视网膜缺血缺氧损伤，有利于术后视力恢复，安全性较好。