2型糖尿病患者不同视网膜病变程度下眼表及角膜病变的临床研究

王一鸥，段国平

0引言

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是临床常见的一组慢性、全身性代谢性疾病。慢性高血糖可作用于眼、肾、神经系统及心血管系统等多种靶器官，可导致人体多组织器官的慢性损害[1]。临床上糖尿病可导致眼部多种并发症，多见于糖尿病视网膜病变、糖尿病性白内障等。随着研究的不断深入，糖尿病性眼表及角膜病变也引起临床眼科医生和糖尿病患者的关注。较早的研究表明糖尿病所导致的眼表及角膜病变临床上多见于泪液质与量以及泪液动力学的异常，降低泪膜稳定性，结膜鳞状上皮细胞化生、杯状细胞比例减少，降低角膜知觉的敏感性，此外，还有中央角膜厚度变化以及角膜内皮细胞形态、密度和功能等方面的改变引起的角膜上皮损伤[2]。本研究主要对不同糖尿病视网膜病变程度进行分组，通过干眼问卷调查、眼表及角膜的相关临床检查，分析三组眼表及角膜状态之间的差异，评估糖尿病对眼表及角膜的损害，并探讨糖尿病性眼表及角膜病变与糖尿病视网膜病变程度之间的关系。为临床糖尿病性眼表及角膜病变的治疗提供有价值的线索。

1对象和方法

1.1对象收集2017-01-01/12-31湖南省人民医院眼科就诊的糖尿病患者。本次研究共选入研究对象123例246眼，男48例，女75例。所有研究对象行散瞳后眼底检查、眼底荧光血管造影，根据视网膜病变程度分为无糖尿病视网膜病变组(non-diabetic retinopathy group,NDR)46例92眼，男20例，女26例，平均年龄67.23±5.24岁；非增殖性糖尿病视网膜病变组(non-proliferative diabetic retinopathy, NPDR)50例100眼，男21例，女29例，平均年龄65.71±5.72岁；增殖性糖尿病视网膜病变组(proliferative diabetic retinopathy, PDR)27例54眼，男7例，女20例，平均年龄66.18±5.64岁。入选标准：2型糖尿病患者。排除标准：眼部激光和手术史、眼部外伤史，既往配戴角膜接触镜者、眼部炎症、青光眼、翼状息肉等眼部疾病患者，晶状体或玻璃体混浊影响眼底检查的患者，全身免疫性疾病患者。本研究经医院伦理委员会批准和研究对象本人同意。三组患者年龄(F=2.236,P=0.11)，性别(χ2=2.52,P=0.28)差异均无统计学意义。

1.2方法采用干眼问卷调查表了解研究对象眼疲劳、眼痒、眼干涩、异物感、眼红、流泪、眼痛、烧灼感、视力波动等9项眼表症状的情况、使用眼表疾病指数量表OSDI评估所有研究对象的眼表状况。对所有研究对象采用Oculus Keratograph-5M typ700眼表分析仪进行泪膜破裂时间(tear break-up time,BUT)检查、角膜荧光素染色(fluorescence staining of cornea, FL)，采用TOPCON SP3000P角膜内皮细胞分析仪进行角膜内皮细胞密度(corneal endothelial cell density，CD)、角膜内皮细胞变异系数(coefficient of variation,CV)检测以及行泪液分泌试验(Schirmer I text, SⅠt)。所有检查均由同一眼科专业技术人员独立完成。BUT分级标准：≤5s为干眼，5～10s为泪膜稳定性下降，>10s为正常。SⅠt分级标准：≤5mm/5min为干眼，5～10mm/5min为泪膜稳定性下降，>10mm/5min为正常。OSDI分级标准： 0～12分为正常，13～32分为轻中度干眼状态，33～100分为重度干眼状态。

2结果

2.1三组患者眼表不适症状及OSDI评分分级比较以眼为研究单位，共有246眼，经方差分析，结果显示眼痛、眼干涩、流泪、眼疲劳、烧灼感、视力波动在三组中差异有统计学意义(P<0.05),而异物感、眼痒、眼红在三组中差异无统计学意义(P>0.05)。OSDI评分分级在三组中差异有统计学意义(P<0.01)。正常眼表状态随视网膜病变程度的加深比例逐渐降低，重度干眼状态随视网膜病变程度的加深比例逐渐升高,见表1。

2.2三组患者BUT、SⅠt、FL阳性比较三组患者BUT和BUT分级差异均有统计学意义(P<0.01)，三组SⅠt和SⅠt分级差异均有统计学意义(P<0.01)，且SⅠt变化与BUT相同，在组间呈下降趋势。FL阳性率在三组比较差异有统计学意义(P<0.01)，在组间呈上升趋势。见表2。

2.3三组患者角膜状态比较三组患者CD比较差异有统计学意义(P<0.01)。而三组CV比较差异均无统计学意义(P>0.05)。三组CCT比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

3讨论

糖尿病是以静脉血糖升高为主的代谢性疾病，主要因胰岛素分泌缺陷，从而引起胰岛素抵抗作用[3]。糖尿病可导致眼部多种并发症。在眼表疾病的诊断及治疗中，患者的眼部主观感受具有非常重要的临床意义[4]。本研究采用干眼问卷调查表，了解糖尿病患者眼干涩等眼表症状。结果显示三组患者不同程度出现眼表不适症状，且眼痛、眼干涩、流泪、眼疲劳、烧灼感、视力波动、异物感在三组中差异有统计学意义，该结果与Beckman[5]的研究结果一致。OSDI评分分级不仅能区分正常眼表状态及干眼状态，还能对干眼程度进行分级[6]。本研究OSDI评分分级结果显示，视网膜病变程度越高，眼表不适状态越明显。糖尿病患者泪液中的血糖较正常患者浓度有所升高，眼表更容易感染炎症; 过多的葡萄糖能激活多元醇通路，使组织细胞氧化应激反应作用加强;此外AGEs的堆积，不仅破坏了泪腺的结构，还损伤结膜杯状细胞，减少泪液分泌量，破坏泪膜稳定，从而导致干眼等眼表症状的发生[7]。

正常的眼表覆盖一层结膜，具有营养角结膜、保持角结膜润滑以及防止角膜角化等生物学特性[8]。SⅠt可用来评估泪液分泌量；BUT是泪膜的稳定性的常用指标之一[9]。本研究对所有研究对象进行了SⅠt和BUT检查，三组差异有统计学意义。较早的研究表明，糖尿病可损伤角膜神经，降低角膜敏感性，减少泪液分泌量[10]。此外，角膜触觉阈值增加可引起反应性瞬目减少，进而导致泪膜蒸发速度增加[10]。糖尿病患者的结膜因神经营养作用减少，引起上皮细胞鳞状化生和结膜杯状细胞减少，进而导致MUC1分泌量下降[11]。本研究还发现FL阳性率差异有统计学意义，且随着视网膜病变程度的加深而增加，FL阳性提示角膜上皮缺损。

正常角膜内皮由单层六角形细胞构成，主要通过钠钾泵维持角膜相对恒定的状态[10]。本研究中NDR组CD密度为2700±57个/mm2，高于NPDR组和PDR组。三组CV比例差异无统计学意义。角膜厚度主要取决于角膜基质层的厚度，因此中央角膜厚度的变化可间接反映角膜内皮细胞的功能[12]。本研究中CCT随视网膜病变程度的加深而升高。糖尿病患者血管和房水中葡萄糖含量高，降低Na+-K+-ATP酶的活性，导致角膜上皮和角膜基质层的水肿，从而改变细胞学的形态。此外血管和房水中葡萄糖的异常代谢产生大量的代谢产物，这些代谢产物也可以直接损伤角膜内皮[13]。

表1三组患者眼表不适症状和OSDI评分比较眼(%)

表2三组患者BUT、SⅠt、FL阳性比较

分组眼数BUT(x±s,s)BUT分级(眼,%)干眼泪膜稳定性下降正常SⅠt(x±s,mm/5min)SⅠt分级(眼,%)干眼泪膜稳定性下降正常FL阳性(眼,%)NDR928.0±0.7917(18.5)46(50.0)29(31.5)7.9±0.3219(20.7)54(58.6)19(20.7)46(50.0)NPDR1006.2±0.5723(23.0)64(64.0)13(13.0)6.1±0.3541(41.0)51(51.0)8(8.0)70(70.0)PDR545.1±0.9324(44.4)28(51.9)2(3.7)4.0±0.4028(51.9)26(48.1)0(0)45(83.3) 统计量286.2035.022132.0135.4819.72P<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

分组眼数CD(个/mm2)CV(%)CCT(μm)NDR922700±5740.7±7.23527±23NPDR1002542±4339.5±8.23550±25PDR542438±5540.1±6.47558±27统计量486.20.61333.18P<0.010.542<0.01

本研究结果表明糖尿病患者具有明显的眼表不适病症，包括泪液分泌量减少、角膜荧光素染色阳性率增加、泪膜稳定性下降、角膜内皮细胞密度下降、中央角膜厚度增加，且这些变化均与糖尿病视网膜病变程度有关。