赵国定痰瘀并治眩晕验案2则*

上海市普陀区中心医院(上海，200062)

罗家祺 刘淑清 指导 赵国定1

赵国定教授，是上海市名中医，享受国务院专家特殊津贴，师从袁家玑教授，杏林悬壶四十余载，长期从事心脑血管疾病的诊治，擅长于治疗胸痹，对眩晕的治疗亦颇有心得。赵国定在眩晕的辨治方面，一贯注重痰瘀并治，调理脾胃。我有幸跟随赵老临证学习，有所心得与大家分享如下。

眩晕的病因病机

眩晕是临床的常见病、多发病。眩指眼花，晕指头晕，一般伴有视物旋转，不能站立，还可以伴有恶心呕吐、汗出、面色苍白等症状。严用和《严氏济生方·眩晕门》说：“所谓眩晕者，眼花屋转，起则眩倒是也。”至于病因病机方面，早在《灵枢·卫气》已经指出“上虚则眩”。《灵枢·口问》云：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”而《素问·至真要大论》提出了“诸风掉眩，皆属于肝”的观点。后世医家渐有发挥，张仲景以“因痰致眩”之说开创新意。后世《丹溪心法·头眩》开始认识到：“头眩，痰扰气虚并火，无痰则不作眩。”张景岳则强调“无虚不作眩”。后人虞抟提出“血瘀致眩”学说，而王清任以“通窍活血汤”发展了血瘀致病理论。故而，眩晕论治目前多归于风、火、痰、瘀、虚五个方面。

眩晕的痰瘀论治

刘红梅[1]对眩晕的文献进行研究发现，痰浊中阻是最常见的证型。许国敏[2]对300例眩晕病人进行研究发现瘀血是最常见的兼证。赵国定[3]临证对眩晕病人特别重视痰瘀互结之证，常常强调痰瘀同源之论。他指出痰浊为津液输布代谢障碍后出现的病理产物，瘀血是血液流通不畅，瘀滞不通产生的病理产物。《灵枢·决气》云：“中焦受气取汁，变化而赤是谓血。”《灵枢·邪客篇》曰:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血。”可见津液和血液是可以相互转换化生，先人所谓“津血同源”，因此也可以由此推而论之“痰瘀同源”。所以临床上也强调痰瘀并治，治痰不忘行瘀，治瘀不忘化痰。

赵老认为，痰瘀互结所致眩晕，病机复杂，应谨慎辨证，审证求因，分清虚实。正如徐慧[4]指出，痰有风痰、痰饮、热痰、湿痰；而瘀有气虚血瘀、气滞血瘀、痰瘀阻络。赵国定[5]认为：痰浊的形成，或者是脾虚不能健运，湿浊内生，久而成痰；或者为肝阳上亢，肝火上炎，灼液为痰。而瘀血的形成也有两种：一为气行不畅，血流不利，瘀滞不通；二为气虚无力，无以推动血液运行，血停为瘀。所以当临床上见到痰瘀互结的患者辨证起来甚是复杂，不可不谨慎辨证，分清原因及主次。如果脾虚生痰，应该考虑使用苓桂术甘汤、二陈汤等温化痰浊；而肝火灼液为痰，则应该用二陈汤加竹沥、胆南星、天竺黄、石菖蒲、远志、枳实、竹茹等。至于瘀血，如果是气滞血瘀，务必强调先疏肝理气，针对病因，再加活血通络之剂，不宜一味破血攻逐；若是气虚血瘀，则应该补气为要，以大剂量补气药为主，再以活血通络之品并进。由此可见痰瘀互结的眩晕病证，其病机有多种可能存在，在临床上只有仔细辨证，分清痰和瘀的病因病机与演变虚实，才能采取合理的方药化解痰瘀交阻之势，取得满意的临床疗效。

验案一：患者李某，男，69岁，2018年4月17日初诊，因“反复头晕1月加重2天”住院就诊。患者于1月前无明显诱因开始出现头晕阵作，视物旋转，近2天明显加重，故至本院。急诊查体：神清，气平，两肺呼吸音粗，未及明显干湿罗音。心率88次/分，律齐，无杂音。血压：160/90mmHg。腹软，无压痛反跳痛。四肢肌力正常。NS(-)。查头颅CT：老年脑改变，蝶窦、左侧上颌窦炎症。颈椎CT：C4- 5椎间盘右后突出伴椎管周围性狭窄，颈椎退行性变伴椎管骨性狭窄。其余血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱均在正常范围内。患者有高血压病史3年，平素服药不规则。3年前有脑梗死病史1次，无明显后遗症。2017年曾有右下肢静脉栓塞，血管外科手术植入滤网。2017年有“肺栓塞”病史。今年2月胃镜发现：十二指肠球部溃疡。患者目前头晕阵作，视物旋转，头部活动时头晕加重，腰背酸痛，面色黧黑，平素耳鸣眼花，口苦口干不欲饮，胃纳欠佳，但常有饥饿感，夜寐一般，大便日行1次，质偏软，舌淡，苔白厚腻，脉弦细。辨证：痰瘀互结，肝风扰动。治以活血化痰，平肝通络。方药：白蒺藜12g，羚羊角粉0.6g，党丹参各15g，赤芍12g，苍白术各9g，淮山药12g，生黄芪30g，川芎12g，桃仁10g，红花6g，莪术15g，地龙12g，水蛭6g，青葙子12g，蔓荆子12g，川楝子12g，炙甘草12g，天麻12g，钩藤10g，石菖蒲12g。

服用本方5剂之后，头晕基本缓解，腻苔逐渐转清，胃部不适明显减轻。故再以本方续进，共服1月，巩固疗效。本例患者气虚血瘀为先，再则脾虚生痰，而痰瘀互结，兼有肝风上扰。故赵老抓住患者气虚血瘀的要点，以益气活血为主，佐以健脾化痰，兼以平肝熄风，方以补阳还五汤化裁为主，平胃散健脾化痰，再以羚羊角粉、天麻、钩藤之属平肝熄风。药中重用黄芪、党参益气，以桃仁、赤芍、川芎、红花、莪术、地龙、水蛭、川楝子活血通络。其中赵老常川芎、桃仁、红花三药联用，取川芎活血行气之效，为“血中气药”，桃仁、红花则行血而不动血且养血，实为活血化瘀要药。[6]

验案二：患者王某，女，76岁，2018年5月16日因“反复头晕半月”住院就诊。入院查体：神清，气平，精神软，血压120/70mmHg，心率73次/分，四肢肌力肌张力正常，双下肢不肿。患者诉半月来无明显诱因突发头晕，呈阵发性，有摇晃感，自觉行走时如踩棉花，喉中自觉有痰，偶有咳嗽咳痰，量一般，痰白黏，时有胃脘不适，胃中痞满，多食则胀，舌淡暗，苔薄腻，脉细涩。患者既往有“腔梗”病史1次；1周前患者西医内科门诊诊断为高血压病，口服玄宁 2.5mg qd ，自诉血压控制平稳；有慢性萎缩性胃炎病史20余年，定期医院随访。辨证：痰瘀互结，气阴两虚。治以活血化痰，益气养阴。处方：丹参15g，赤芍12g，生黄芪30g，苍白术各9g，地龙12g，水蛭6g，川芎9g，红花6g，南沙参15g，麦冬15g，天花粉15g，陈皮9g，制半夏12g，天麻12g，珍珠母30g，柴胡9g，八月扎12g，炙甘草15g，川楝子12g，玫瑰花6g，藤梨根12g。

本例患者脾胃不运，痰凝气滞，瘀血阻脉，气阴两虚。赵老分析患者脾胃症状明显，脾虚气滞，故而痰瘀相生，治疗上以理气健脾化痰为先，再兼以活血益气养阴。处方以二陈汤合平胃散化痰为主，再以柴胡、八月扎、川楝子、玫瑰花、藤梨根等通畅气机，佐以丹参、水蛭、红花、地龙等活血，兼以黄芪、南沙参、麦冬、天花粉等以益气养阴。患者服药1周后脾胃胀满减轻，咳痰减少，2周后头晕逐渐改善，症情向好。

从上述2个验案可见，痰瘀互为因果，因“脾为生痰之源”，临床所见痰瘀致眩的患者病机上多为脾虚生痰，因此治应健脾燥湿化痰，而痰浊阻络，气血不畅，而瘀血自生。所以从痰瘀论治眩晕，治疗上也强调痰瘀同治，治痰不忘行瘀，治瘀不忘化痰。另外，正如陈伯平[7]指出，治疗上也应该注意行气，因气血相生，气滞血瘀互相循环，若能行气则血能畅，则瘀当消。