肿瘤骨转移中医病因病机研究进展

上海中医药大学附属龙华医院(上海，200032)

杨 鹭 张程程 王中奇

骨转移是晚期恶性肿瘤最主要的并发症之一。随着近年来肿瘤发病率的提高以及患者生存期的延长，转移性骨肿瘤的发病率也呈逐年上升的趋势。临床可出现骨痛、病理性骨折、骨髓衰竭、行动困难、神经压迫症状以及高血钙等并发症，严重降低晚期恶性肿瘤患者的生存质量[1]。

中医对骨肿瘤的认识最早可追溯到殷商时期, 甲骨文就有“瘤”的病名, 中医古籍涉及“瘤”的记载包括“肉瘤”、“石瘤”、“岩”、“骨石痈”等, 都与骨肿瘤有关, 但不是统一的、专门的骨肿瘤称谓。巢元方《诸病源候论》称之为“骨痈”、“骨疽”; 孙思邈《千金要方》记述了七种肿瘤, 骨肿瘤是其中之一[2]。《仙传外科集验方》云：“作为骨疽，皆起于肾毒，亦以其根于此也。肾实则骨又生气，疽亦不附骨骸。”《医学入门·卷五》云：“肾主骨，劳伤肾水，不能荣骨而为肿，曰骨瘤。”由于肾藏精，精生髓，髓充骨，骨为肾之合，因此骨病必求之于肾。由此可见，古籍中对于骨瘤的治疗以治肾为主。现代医家对骨转移癌的病因病机可高度概括为正虚邪实，论述如下。

肾虚为本

王艳等[3]认为骨的生长发育及运动功能，有赖于骨髓的充盈及其所提供的营养。肾脏受损，不能养骨生髓，致骨不生、不强、不坚，则骨骼受损，可出现骨痛，肢体麻木，病理性骨折，功能障碍，瘫痪等。陈显等[4]认为骨转移癌病位在经筋骨骱, 以肾虚为本。并认为肾虚证型是预测骨转移癌的高危因素, 未发生骨转移的癌症患者, 早期接受中医补肾壮骨治疗, 可减少骨转移的发生机率。而骨转移患者接受补肾壮骨治疗可改善患者的预后。王元惠等[5]认为骨转移癌的病因病机，是由病久肾气亏虚以至骨髓空虚，易受寒、痰、湿、毒侵袭，积聚日久，聚而成形，经络阻塞，疼痛不已。根据“治病必求其本”之旨,当用益肾壮骨消积之法。刘程欣等[6]认为该病多因禀赋不足，肾精亏损，骨髓空虚等因素导致。因肾主骨，骨生髓，故肾虚易骨病。潘婉等[7]也认为肾为先天之本，肾精盈则骨强筋健，若先天不足，则容易发生本病。另一方面有医家认为后天失养等因素导致的肾虚也可导致本病。如贾文娟等[8]认为恶性肿瘤患者因脏腑虚损、气血亏虚，以至不能养髓生骨，故容易发生骨转移。侯恩仁等[9]也认为晚期肿瘤患者大多属于“五脏之虚，穷必归肾”，肾虚易致骨转移。张志鹏等[10]认为久病肾脏受累，肾阳亏虚，不能温煦脾阳，脾失运化，气血生化乏源，不能荣养筋骨。以上可以看出，肿瘤骨转移以“肾虚”为基础。

癌毒盘踞

关于癌症的发生、发展, 近代医家提出了“癌毒”的概念。“癌毒”概念的提出源自中医的毒邪理论。如 《素问·五常政大论》中王冰注曰:“夫毒者, 皆五行标盛暴烈之气所为也。”《金匮要略心典》认为：“毒者, 邪气蕴结不解之谓。”周仲瑛[11]认为, 癌毒是恶性肿瘤发生发展的关键。癌毒是机体在内外多种因素作用下、在脏腑功能失调的基础上产生的能够导致恶性肿瘤发生、发展的特异性病理产物和致病因子,是导致肿瘤发生、发展及加重的根本。叶乃菁等[12]认为恶性肿瘤在发生发展过程中具有猛烈性、扩散性等特点, 这些特点与中医毒邪具有很大的相似性，并采用 “癌毒” 这一概念来理解恶性肿瘤的发生、发展，并提出癌毒“通道辨证”猜想。陈柯羽等[13]认为“癌毒”的典型特性之一为 “传舍性”,这一特性与现代肿瘤学的 “转移” 特性不谋而合。肿瘤的转移与 “癌毒”密切相关,“癌毒”损伤正气导致正气亏虚、御邪无力,从而毒邪侵袭,对周围脏腑和经脉造成损伤,发生转移[14]。王笑民等[15]探讨肿瘤侵袭转移的规律时也谈到“癌毒”流散的重要作用。索凤茹等[16]认为癌毒搏结，邪毒互结并扩散，发生传舍，进而导致肿瘤的转移。血管新生或许为癌毒的扩散创造了条件，贾英杰等发现解毒祛瘀方通过抑制血管新生来抑制肿瘤进展[17]。因此癌毒在癌症发病中贯穿始终，是最重要的病因，也是骨转移癌的重要致病因素。

痰瘀凝滞

肿瘤的转移需要两个条件，第一是扩散, 第二是在新的部位停留，而痰瘀正好符合这两个条件。中医认为，“痰”乃因体内津液输布失常，水湿凝聚而成，具有皮里膜外，全身上下，无处不到的特点。朱丹溪称“凡人身上中下有块者多是痰”，“痰之为物, 随气升降, 无处不到”。而瘀是指体内有血液停滞，痰瘀互结是肿瘤转移的必要条件。项莲莲等[18]认为痰的循经流窜、留着黏滞特性，与肿瘤侵袭转移有共同之处，易在某些脏器组织中形成转移灶，如脑转移、骨转移、肝转移、淋巴结转移等。吴钱生等[19]认为是痰毒的流窜性加上络脉的生理特性，使得痰毒流注成为肿瘤侵袭、转移的关键。肿瘤侵袭、转移是由于痰毒流注，结聚络脉所致，痰毒随气血流通，流注于肝而成肝积，流注于肺而成肺积，流注于骨而成骨岩。转移整个过程是以脏腑虚损为本，痰毒损络成瘀为标。夏宁俊等[20]认为肿瘤患者存在着血液黏滞度增高、血液流变性异常及微循环障碍等病理性改变，瘀血形成是肿瘤复发转移的重要病机，以活血化瘀法配合其他治法，使机体达到气血调和、阴阳平衡的状态，可广泛用于防治肿瘤复发转移。贾文娟[21]也认为瘀血邪毒易乘虚侵袭并留置深入经筋骨骱之中，胶着不去，致经脉凝滞不通，故发以骨痛为主要症状的骨转移。通过实验研究，贾小强[22]发现化瘀截毒能有效改善微循环，抑制肿瘤细胞 Lo-Vo的细胞侵袭力及基质黏附率，有效抑制实体瘤。尤建良等[23]在临床治疗中晚期患者时运用肿瘤三号方调气化瘀，通过改善患者体内高黏高凝状态来控制肿瘤的转移。以上可看出痰与瘀是是肿瘤发生的关键因素，也是肿瘤骨转移的关键病机。

阳虚寒凝

肿瘤转移与阳虚寒凝有关。《灵枢· 刺节真邪篇》所云: “虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内著，寒胜其热则骨痛肉枯……有所结 ，深中骨 ，气因于骨 ，骨与气并 ，日以益大。”黄立中等[24]认为脏腑功能失调 ，阳气虚弱，寒毒侵入，深中于骨，寒凝血滞痰瘀互结，蚀骨伤髓，终致骨转移。还认为本病肿块盘根坚硬，推之不移，皮色如常，与阳热证的肿块特征相反。且本病疼痛多为昼轻夜重或阴雨天加重，符合阴邪致病特点，故考虑本病为阴毒致病。李阳等[25]认为转移性骨肿瘤按其临床表现，属于中医的“骨痹”、“骨瘤”、“骨疽”范畴，其发生的根本病因正是阳虚血亏，寒凝痰滞血瘀。治疗以温阳补肾、散寒通滞为本。袁氏[26]认为癌症最基本的证候不是热而是寒，寒痰瘀互结蚀骨伤髓，导致恶性肿瘤骨转移。范氏等[27]发现，清热解毒药可造成肝癌大鼠基质降解相关基因和粘附分子表达增加，促进肿瘤转移。钦敬茹等[28]认为阳虚寒凝是肿瘤发生的根本原因，肿瘤骨转移是痰浊凝聚于骨的结果。一方面，阳虚寒盛，脏腑功能失调，气血不足，寒、痰内生并伏留于体内，正气无力驱邪外出，遂流窜至骨，发为骨肿瘤；另一方面，阳气虚弱，寒毒侵入，深中于骨，寒之收敛、凝滞，导致寒痰互结，而蚀骨伤髓。故当治以温补阳气、散结化痰，使阴平阳秘，结散痰消。以上都揭示了阳虚凝滞在骨转移癌发病中的重要作用。

综上所述，转移性骨肿瘤病机为正虚邪实。其中正虚以肾虚、阳虚为主，为“不荣”的主要原因；邪实则包括癌毒、痰瘀、寒凝等。而癌毒、痰瘀、寒凝三者既是致病因素又是病理产物。正虚与邪实互为因果。故临床治疗转移性骨肿瘤当补肾填髓以扶正，同时配合解毒抑癌、破瘀化痰、温阳散寒等诸多治法。如能在总结前人的研究基础上，运用新的研究方法，以更为客观的形式认识恶性肿瘤骨转移病因病机，将有助于提高中医对本病认识的统一性和认识的深度，进一步提高中医恶性肿瘤骨转移的临床疗效。