支气管扩张患者合并肺诺卡菌病2例

彭书玲， 诸兰艳

作者单位： 中南大学湘雅二医院呼吸与危重症学科，长沙410000。

支气管扩张症（支扩） 是各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症[1]。肺诺卡菌病是由需氧放线菌科诺卡菌属引起的少见的肺部细菌感染，常发生于免疫功能低下患者[2]，近年来逐渐有文献报道发生于免疫功能正常的患者中。结合既往文献，关于支扩患者合并肺诺卡菌病的病例甚少，现回顾性分析2例支扩合并肺诺卡菌病的诊疗经过，并结合相关文献进行复习，以提高临床工作中对该病的认识。

1 病例资料

病例1：患者女，76岁。因“反复咳嗽、咯痰17年，再发半月”于2018年6月5日入住我院。17年前开始多于天气变化或受凉后起病，咳嗽，咯脓痰，每年2～3次，多次至当地医院就诊，诊断为“支扩合并感染”。近半月，再次出现咳嗽咯脓痰，痰呈淡绿色，较浓稠，约100 mL/d，伴气促。幼时曾患麻疹。35岁左右时感染肺结核，已治愈。查体：神志清楚，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，左中下肺及右下肺可闻及湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，查体心腹无明显异常。入院后检查血常规，白细胞计数6.36×109/L，血红蛋白91 g/L，血小板计数252×109/L，中性粒细胞占比0.707，红细胞沉降率97 mm/h，C反应蛋白137.00 mg/L，降钙素原、T淋巴细胞亚群、免疫球蛋白均正常，肺部CT提示双肺支扩合并感染。

入院后患者反复咯大量淡绿色脓痰，结合炎性指标升高及肺部CT提示支扩合并感染，考虑铜绿假单胞菌感染可能，且当地医院使用多种抗生素效果不佳，遂予以美罗培南抗感染辅以吸氧、祛痰等对症治疗，咳嗽咯痰稍好转。第10天痰培养回报提示诺卡菌生长，予以加用口服甲氧苄啶-磺胺甲唑（80 mg-400 mg）4次/d，每次2片，治疗后咳嗽咯痰明显好转。5 d后患者出院，并继续口服甲氧苄啶-磺胺甲唑治疗。

病例2：患者女，51岁。因“反复咳嗽、咯痰四十余年，加重1个月余”于2018年5月15日入住我院。四十余年前起出现咳嗽、咯痰，咯白色黏痰或黄色脓痰。1个月前无明显诱因出现咳嗽、咯痰加重，咯黄脓痰，伴有胸闷心慌，无喘息气促、胸痛、畏寒发热等。既往曾于2004年诊断肺结核，予以口服异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗结核治疗9个月，治愈停药。2013年8月X线胸片检查示 “肺部感染：不排除继发性结核可能”，再次服用异烟肼、利福平、乙胺丁醇三联抗结核治疗，至2017年10月左右自行停药。入院查体：神志清楚，双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，心腹查体无明显异常。入院后检查血常规，白细胞计数8.24×109/L，血红蛋白95 g/L，血小板计数458×109/L，中性粒细胞占比0.726。红细胞沉降率92 mm/h，C反应蛋白16.50 mg/ L，降钙素原、T淋巴细胞亚群、免疫球蛋白均正常，肺部CT提示支扩合并感染。

入院后予以头孢他啶抗感染，辅以吸氧、止咳化痰等对症治疗。第7天支气管肺泡灌洗液培养结果提示诺卡菌生长，予以加用口服甲氧苄啶-磺胺甲唑（80 mg-400 mg）4次/d，每次2片治疗，病情好转，3 d后出院，继续口服甲氧苄啶-磺胺甲唑治疗。

2例患者出院后均定期门诊复查，并规律口服甲氧苄啶-磺胺甲唑至3个月疗程，咳嗽、咯痰均明显缓解，痰液转为白色稀痰。

2 讨论

肺诺卡菌病是由需氧放线菌科诺卡菌属引起的少见的肺部细菌感染，易发生在免疫功能低下人群， 尤其常见于器官移植、血液系统疾病、人类免疫缺陷病毒感染、长期使用糖皮质激素患者等[2]。支扩是以各种原因导致气道防御功能降低，从而易继发感染及气道炎症并形成恶性循环为发病机制的慢性呼吸道疾病[1]。既往关于肺诺卡菌病的研究多限于伴有免疫功能降低的患者，近年来，逐渐有学者报道肺诺卡菌病出现在免疫功能正常的患者中，尤其是伴有肺部基础疾病的患者，如慢性阻塞性肺疾病、支扩等[2-4]。美国Woodworth等[5]报道183例诺卡菌感染患者，结果分析显示，在免疫功能正常的患者中，支扩患者占38%。当支扩患者合并肺诺卡菌病时，临床症状主要表现为咳嗽咯痰、发热、胸痛等，CT表现为在支气管管腔扩张的基础上，可能伴有单个或多个高密度影，部分可出现空洞，均不具有明显的特异性，从而难以诊断，需依赖病原学检测[2，4]。诺卡菌属包括9个种，我国最为常见的是星形诺卡菌和巴西诺卡菌。最新研究显示，诺卡菌对甲氧苄啶-磺胺甲唑、利奈唑胺、阿米卡星、亚胺培南、妥布霉素、头孢曲松和头孢噻肟的敏感率分别为100%、100%、92.9%、75.0%、67.9%、67.9%和64.3%[6]。然而亦有学者对765株诺卡菌进行药敏试验发现，61%对磺胺甲唑耐药，42%对甲氧苄啶-磺胺甲唑耐药，利奈唑胺是唯一100%敏感的抗菌药物[7]。目前，磺胺类药物仍作为治疗诺卡菌病的一线用药，并推荐针对免疫功能正常的局限性感染患者，口服甲氧苄啶-磺胺甲唑（80 mg-400 mg）4～8片，分4次口服，建议疗程3个月，若感染播散可延长至6个月，当存在免疫抑制时需维持12个月，在感染广泛播散、病情危重时可考虑甲氧苄啶-磺胺甲唑、阿米卡星和利奈唑胺的三联治疗[8-10]。诺卡菌生长缓慢，培养1～2 d才可见针尖大小集落，易被遗漏，从而需要检验人员细致观察并临床多次送检。本次纳入的2例支扩合并肺诺卡菌病患者免疫功能正常，临床表现不具有特异性，当病原学检测提示诺卡菌生长时才予以针对诺卡菌的治疗，经过足剂量足疗程的治疗后取得了良好的疗效。支扩感染的常见病原体为铜绿假单胞菌和流感嗜血杆菌，从而导致患者病情急性加重，增加住院率[11]。然而，目前还不清楚肺诺卡菌病对支扩病情及预后的影响。2014年推导并验证的支扩严重程度评分（BSI），可用于评估支扩患者的严重程度及预后，并且在国外得到了大量验证[12-13]。该量表中纳入铜绿假单胞菌感染及合并其他病原体作为评分项目之一，诺卡菌作为除铜绿假单胞菌以外的菌种可能对患者病情及预后产生影响。但是，目前关于支扩合并诺卡菌病患者预后的研究甚少，尚无统一定论。

总而言之，肺诺卡菌病不仅易发生于免疫功能低下的患者中，逐渐亦见于免疫功能正常伴有肺部基础疾病的患者，如支扩。因其临床表现及影像学不具有明显特异性，因此诊断尚需病原学检测。目前的一线用药仍为甲氧苄啶-磺胺甲唑，因患者的个体差异，临床医师应根据病情决定用药疗程及是否联合用药。当支扩患者合并肺诺卡菌病时是否意味着预后的改变尚无定论，需进一步研究探讨。