88例细菌性脑膜炎患者的临床及病原学分析

张 静， 倪 洁， 徐山山， 沈 隽， 冯圣捷

中枢神经系统（central nervous system，CNS）感染是指包括细菌、病毒、真菌、寄生虫等引起的中枢神经系统炎症性疾病[1]。其表现多样、发病因素较为复杂，严重影响了患者的身体健康和生活质量[2-3]。急性细菌性脑膜炎为最常见的中枢神经系统感染， 其病死率在发展中国家高于发达国家[4]。为了解我院重症监护室（ICU）细菌性脑膜炎患者的临床特点和病原学特征，本研究调查分析了2013－2017年于我院ICU就诊的88例细菌性脑膜炎患者的临床资料，现将结果报道如 下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 病案检索 检索本院电子病案系统2013－2017年ICU收治的细菌性脑膜炎患者，检索词为“细菌性脑膜炎”“重症监护室（ICU）”。

1.1.2 入选标准 ①患者存在发热、头痛、呕吐等颅内高压症状或脑膜刺激征[5]；②脑脊液白细胞数＞10×106/L；③病原学检测阳性，病原菌检测通过脑脊液（CSF）革兰染色及细菌培养确 定。

1.1.3 排除标准 排除重复住院患者以及病史资料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 细菌培养、鉴定及药敏试验 患者脑脊液标本均进行常规革兰染色涂片及血平皿、巧克力平皿（5%～10% CO2）培养，35 ℃培养48 h后对阳性标本进行病原菌分离，细菌鉴定采用法国生物梅里埃公司VITEK-60全自动微生物分析仪，药物敏感性试验采用纸片扩散法及E试验法（青霉素G），耐药的判断标准参照美国临床和实验室标准化协会（CLSI）2013－2017年判断标 准。

1.2.2 资料选取 调阅入选病例病史，从中选取以下数据用于分析：①患者一般情况，年龄、性别、入院日期等；②症状和体征，发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征等症状；③脑脊液常规及生化检查指标；④病原菌及药敏试验结果；⑤出院结局，死亡或自动出院定义为预后不良。

1.2.3 统计学方法 采用 SPSS 20.0软件进行统计分析，计数资料采用绝对数、构成比表示，计量资料采用均数±标准差表示。

2 结果

共筛选出88例病例，其中男59例，女29例，年龄（50.3±16.8）岁；按年份计，其中2013年18例，占20. 5%；2014年21例，占23.9%；2015年13例，占14.8%；2016年14例，占15.9%；2017年22例，占25.0%。

2.1 临床症状及体征

入选病例中，体温在37.5～38.0 ℃14例（15.9%）；38.1～39.0 ℃52例（59.1%）；39.0 ℃以上11例（12.5%）。67例患者（76.1%）出现头痛；41例患者（46.6%）出现呕吐，21例患者（23.9%）表现脑膜刺激征。

2.2 脑脊液改变

患者多次脑脊液常规和生化检查按脑脊液常规和生化检查的数据最异常值统计。

2.2.1 脑脊液常规 入选病例中30例脑脊液浑浊，占34.1%。脑脊液白细胞数在100×106/L以下46例，占52.3%；100×106～1 000×106/ L 28例，占31.8%；1 000×106/L以上14例，占15.9%。

2.2.2 脑脊液生化改变 入选病例中脑脊液葡萄糖含量在2.5 mmol/L 以下的43例（48.9%）；2.5～4.5 mmol/L者29例（33.0%）；＞4.5 mmol/ L 16例（18.2%）。脑脊液氯含量＜120 mmol/ L 45例（51.1%）； 120～132 mmol/L者20例（22.7%）；＞132 mmol/L 23例（26.1%）。脑脊液蛋白含量＜150 mg/L 4例（4.5%）；150～450 mg/L者12例（13.6%）；＞450 mg/L 72例（81.8%）。

2.2.3 病原学检查结果 88例患者脑脊液标本共培养出细菌27株。其中革兰阳性球菌13株（48.1%），包括金黄色葡萄球菌3株，凝固酶阴性葡萄球菌10株；革兰阴性杆菌10株（37.0%），包括鲍曼不动杆菌7株，嗜血杆菌1株，铜绿假单胞菌1株，大肠埃希菌1株；其他菌株4株（分枝杆菌1株，丝孢酵母1株，白念珠菌2株）。

2.2.4 病原学药敏试验结果 7株鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类、氨基糖苷类抗生素均敏感，对第三代、第四代头孢菌素类耐药；10株凝固酶阴性葡萄球菌对万古霉素、磷霉素均呈敏感；3株金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺敏感；1株铜绿假单胞菌对所有测定的抗菌药物均耐药。

2.3 治疗及预后

88例患者中67例（76.1%）经抗生素治疗后感染得到控制，治愈出院；21例（23.9%）抗生素治疗无效，死亡或自动出院。21例抗生素治疗无效的患者中，5例患者脑脊液标本中培养出鲍曼不动杆菌，3例培养出凝固酶阴性葡萄球菌，1例培养出铜绿假单胞菌，1例培养出分枝杆 菌。

3 讨论

细菌性脑膜炎严重威胁患者生命，治疗困难，病死率高。细菌性脑膜炎的预后有赖于早期正确的针对性抗感染治疗，快速准确的病原学诊断至关重要。

脑脊液常规和生化检查是临床判断是否存在细菌性脑膜炎的重要实验室依据，其中生化检查中最常用指标主要是葡萄糖、氯化物、蛋白质[6]。细菌性脑膜炎常伴有脑脊液白细胞升高、蛋白含量增加及葡萄糖含量降低。脑脊液检查白细胞数＞1 180×106/L，蛋白含量＞2 200 mg/L，葡萄糖含量＜1.9 mmol/L对于诊断颅内感染有重要意义。但有研究表明无菌性脑膜炎和细菌性脑膜炎的脑脊液白细胞数并无明显统计学差异，但若白细胞数＞5 000×106/L，更趋向于细菌性脑膜炎[7]。本研究结果显示，白细胞数＞1 000×106/L 14例，占15.9%。可能与多数患者转入ICU之前在原来的医院/病房接受过抗菌药物治疗有关。

2005－2014年CHINET细菌耐药性监测网显示，脑脊液标本分离细菌5 340株，其中革兰阳性菌3 285株，占61.5%；革兰阴性菌2 055株，占38.5%。分离细菌数逐年增加（2005年219株增至2013年1 073株）。最常见的分离菌依次为凝固酶阴性葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、粪肠球菌、屎肠球菌、肺炎链球菌、阴沟肠杆菌[8]。于细菌性脑膜炎患者而言，以鲍曼不动杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌常见。本研究中，7株鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类、氨基糖苷类抗生素敏感，对第三代、第四代头孢菌素类耐药；10株凝固酶阴性葡萄球菌对万古霉素、磷霉素敏感；3株金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺敏感；1株铜绿假单胞菌完全耐药。

本研究结果显示，本院ICU收治的细菌性脑膜炎患者的病原菌包括革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌，临床上应在使用抗菌药物之前留取脑脊液标本送培养，根据药敏结果调整治疗方案，提高疗效，降低病死率。