超声引导在危重患者中心静脉穿刺置管中的应用

刘 鑫

（四平市第一人民医院电诊科，吉林 四平 136001）

危重症患者病情凶险，因此需要医护人员快速建立有效静脉通路以保证输血、输液的顺利进行。但危重患者机体循环较差，外周静脉塌陷，故需要建立中心静脉通路；而传统颈内静脉穿刺易误入动脉，或者即使穿刺成功也可能出现补液通道不畅等现象，影响治疗的顺利进行[1]，因此快速、准确的建立静脉通道，已成为保证临床抢救工作的重要任务。我院在部分危重症患者中心静脉穿刺置管中应用超声引导下，发现其穿刺、置管效果较为满意，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取自2016年2月至2018年2月在我院抢救中应用超声引导下中心静脉穿刺置管的55例危重患者作为观察组，男29例，女26例，年龄12～70岁，平均（56.39±4.04）岁；体质量40～72 kg，平均（60.05±3.33）kg。另选取同期传统中心静脉穿刺置管（未使用超声引导）患者55例作为参考组，男28例，女27例，年龄12～69岁，平均（55.98±4.11）岁；体质量40～71 kg，平均（60.02±3.40）kg，研究实验均符合医学伦理学标准，且经医院伦理委员会审核通过，术前与患者或家属沟通，获取患者或家属同意。两组患者临床资料比较无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法。参考组：由急诊科或ICU医师独立操作，线阵探头引导下行中心静脉穿刺。本次穿刺选择股静脉、颈内静脉为入路，具体选择依照患者疾病类型以及血管条件等综合分析。观察组在超声科工作经验3年以上的医师辅助下，由超声定位下引导下行中心静脉穿刺置管，具体操作如下：①以血管短轴定位法预穿刺血管，获取血管横截面图后，在体表用记号笔标记；②血管长轴标记血管的纵向走形，并对患者血管状况进行观察；③常规消毒，铺无菌单，穿刺部位局部浸润麻醉，采用无菌生理盐水作为耦合剂，获取静脉、相近动脉的实时二维超声图像，超声引导下穿刺，术中通过频谱动态分析动静脉，可适时进行超声扫描以明确穿刺位置。

1.3 观察指标：统计两组患者静脉置管一次穿刺成功率；若初次置管失败则改换其他位置穿刺；统计两组穿刺至回抽静脉血时间、穿刺次数、管道留置时间；记录患者术后并发症发生情况，如血胸、气胸、误穿动脉、形成血肿、动静脉瘘、血栓形成、感染等。

1.4 统计学分析：用SPSS20.0软件分析数据，计量资料（±s）符合正态分布，以t检验；计数资料以χ2检验分析。P＜0.05为差异显著。

2 结果

2.1 两组一次穿刺成功率及穿刺次数比较：观察组52例一次穿刺成功，其余患者超声引导下2次穿刺成功，一次穿刺成功率为94.55%，平均穿刺次数为（1.12±0.21）次；参考组45例一次穿刺成功，6例患者2次穿刺成功，4例患者3例改为其他部位穿刺，一次穿刺成功率为81.82%，平均穿刺次数为（1.88±0.45）次，两组一次穿刺成功率、平均穿刺次数比较均有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 穿刺至回抽静脉血时间、管道留置时间比较：观察组穿刺至回抽静脉血时间、管道留置时间分别为（4.36±0.63）min、（7.36±0.58）d，参考组穿刺至回抽静脉血时间、管道留置时间分别为（6.77±0.59）min、（5.77±0.60）d，两组比较差异显著（P＜0.05）。

2.3 并发症发生情况：观察组感染2例，并发症发生率为3.64%；参考组并发症发生率为18.18%，分别为误穿动脉2例、血肿形成3例、动静脉瘘2例、感染3例，两组比较差异显著（P＜0.05）。

3 讨论

中心静脉穿刺置管为急诊科常用的诊疗手段，尤其是危急重症患者的抢救中、血液净化、肠外营养、血流动力学监测等方面[2]。以往临床主要依据体表解剖标志定位穿刺，盲目性较大，一次穿刺失败率较高，且在穿刺过程中，极易引起穿刺点异常出血、动脉误穿等严重并发症[3]；另外在确定是否穿刺成功时，主要依赖血管回血压力、颜色等，但该方法具有一定盲目性、主观性。

近年来，随着影像学技术的不断发展，超声引导技术在临床普遍使用，而小型超声仪器具有分辨率高、便携性的优势，使其在床旁诊断、治疗中普及。介入超声能够同步动态观察局部形态、解剖结构，指导操作过程，具有图像清晰、引导精确、费用低廉、无放射损伤的优势，因此在危重症急诊中心静脉穿刺置管中受到医护人员的青睐[4]。本次研究结果显示，观察组一次穿刺成功率、穿刺次数、穿刺至静脉回血时间等指标均显著优于参考组，笔者认为主要有以下原因：①超声引导，医护人员能够直观清晰的观察到锁骨下静脉宽度、走形、解剖情况、血流状况以及周围组织器官解剖位置等[5]。②超声动态、实时引导，可直观的观察穿刺针走向、进程，是否进入锁骨下静脉等，提高穿刺安全性。③穿刺置管完成后，超声可观察上腔静脉内导管情况，明确导管位置。另外本次研究结果显示观察组管道留置时间明显长于参考组，并发症发生率低于参考组，分析认为：超声引导下，医护人员能够更好的控制穿刺针走向，避免其穿刺动、静脉瓣等，降低了静脉血栓的发生。以往多采用锁骨下静脉穿刺置管，然而临床实践证实，锁骨下静脉可引起气胸、血胸，不利于急诊抢救，且锁骨还可影响、阻碍超声的视野[6]，因此本次研究中放弃锁骨下静脉穿刺，而选择股静脉、颈内静脉。本次研究中，观察组2例患者出现穿刺部位感染，分析认为可能是由于患者病情危重，急诊操作中，消毒不彻底引起，因此在中心静脉穿刺置管中，医护人员要严格按照无菌操作，用无菌手套，术中用无菌生理盐水作为耦合剂，降低感染风险。

总之，超声引导下中心静脉穿刺置管能够提高一次成功率，降低置管并发症，减少患者痛苦，在急诊科、ICU等科室内推广使用。