四肢血压测量与动脉硬化的相关性研究进展

王婷婷 郭子宏

高血压是最常见的慢性非传染性疾病，是全球疾病负担最重的疾病[1]，也是我国面临的重要公共卫生问题。根据2010年公布的第六次全国人口普查中年龄构成计算年龄标化高血压患病率，年龄≥60岁人口高血压患者占13.3%，年龄≥65岁人口高血压患者占8.87%。近年来，我国高血压的知晓率、患病率、治疗率、控制率虽较往年有所升高，但高血压增加老年人发生冠心病、脑卒中、肾衰竭以及外周动脉疾病等靶器官损害的风险，是老年人群致死和致残的主要原因之一[2，3]。

动脉粥样硬化(AS)是动脉硬化中最常见而重要的一种。常累及多个脏器及外周血管系统，其共同点是动脉管壁增厚、变硬、失去弹性和管腔缩小。在老年患者中，长期各种内外环境因素包括糖脂代谢紊乱造成血管壁的局部损伤、炎性浸润、内膜增厚、斑块形成，不断累积致血管重构和管腔狭窄，从而导致血流动力学异常和器官功能障碍[4]。

高血压患者动脉粥样硬化的发病率明显增高，多考虑由于高血压时内皮细胞损伤，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)易于进入动脉壁，并刺激平滑肌细胞增生，引起动脉粥样硬化。同样，动脉粥样硬化也是导致高血压发病的机制之一，在多重心血管危险因素，如血脂、血糖异常、年龄增长等作用下，血管的结构及功能改变导致血管重塑，引起收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。

近年来，随着动脉硬化检查及四肢血压检测手段的进一步提高，四肢血压测量及四肢血压差异对于心血管疾病的诊断及预后提供了更多的临床依据。我国高血压防治指南[2]早已建议高血压首诊时应测量两上臂血压，以血压读数较高的一侧作为测量的上臂，可见目前四肢血压及其差异越来越引起人们的重视。本文结合近年来对四肢血压测量的研究进展，就四肢血压测量及相关指标与动脉硬化的相关性研究做一综述，以期为临床诊疗、预测和预防相关疾病提供指导。

1.四肢血压测量概述

近年来，随着血压测量技术的发展，同步测量上肢肱动脉和下肢踝动脉的收缩压和舒张压，并通过不同肢体血压差值和比值可计算衍生指标：踝臂指数(ABI)、臂间血压差(IAD)、踝间血压差(IAND )[5]。

1.四肢血压测量方法

目前临床上对于四肢血压测量最为普及的检测手段为无创性动脉硬化检查。在无创性动脉硬化检查过程中，要求患者至少安静休息5min，随后仰卧，将心电图电极放置在双手手腕部位，监测心音，随后将箍带裹在患者的双臂和双踝，准确记录脉搏容积波形及血压值，并将压力感受器分别放置于左右两侧上臂肱动脉、双下肢踝动脉最明显的地方记录结果[6]，即可得到四肢血压、踝臂指数、肱-踝脉搏波传导速度(baPWV)并计算臂间血压差、踝间血压差、踝臂间血压差异。其他方法还可采用同步使用2台或4台同一型号的血压计，同步测定四肢或双臂、双踝的血压并计算其衍生指标。

2.踝臂指数(ABI)

ABI=(足背动脉或胫后动脉收缩压∕肱动脉收缩压)，其高低可以反映患者血管血流情况。ABI的正常范围为 0.9～1.4，ABI<0.9为异常，提示有动脉阻塞之可能性；ABI<0.8提示动脉有狭窄；ABI>1.4提示血管有钙化。ABI作为诊断下肢动脉疾病的客观指标已被人们熟知，多项研究早已证明ABI降低可能提示动脉粥样硬化疾病及其相关并发症的表现。Doobay等[7]的研究结果显示，ABI<0.9预测将来发生冠心病的敏感性和特异性分别为16.5%和92.7%，预测卒中敏感性和特异性分别为16%和92.2%，预测心血管死亡分别为41%和87.9%。胡大一等[8]对80例冠状动脉造影患者的研究显示ABI对冠状动脉严重病变有预测价值。Nakano等[9]对114例卒中患者进行的ABI研究表明：ABI异常与缺血性卒中、脑动脉狭窄程度之间的差异有统计学意义，说明ABI异常对脑动脉粥样硬化具有很高的预测价值。除此之外，ABI与高血压动脉硬化、眼底动脉改变、糖尿病动脉硬化等的相关性已被证实。因此对于有动脉硬化高危因素、动脉硬化相关疾病以及外周动脉疾病的患者，在有条件情况下均应进行ABI检查。

3.双踝间血压差(IAND)

双踝间血压差是双下肢踝部收缩压的差值，人体不同部位的血压值不同，但不同部位血压差越大，说明血压相对较低的一侧出现血管病变。关于双踝间血压差的正常值目前没有明确的诊断标准，但国内某些研究团队曾提出踝间血压及其差值的参考范围，比如苏海团队[10]提出了踝部血压的正常值:收缩压：青年人为100～165mmHg，中老年人为110～170mmHg，踝部舒张压为60～89mmHg。目前踝间血压差的诊断标准多参考臂间血压差异的诊断标准，将踝间差≥10mmHg定义为踝间差增大，因为多项研究已表明踝部血压及其差值均与上臂血压及其差值接近，甚至有研究报道踝部血压可作为上臂血压测量的替代部位。目前踝间血压差多反映一侧髂动脉以下动脉是否存在病变及病变的严重程度，并与其他部位的动脉粥样硬化性疾病密切相关，下肢动脉粥样硬化及下肢血管重塑导致的血管狭窄是双踝间血压差增大的原因。一项研究显示，踝间差是诊断不对称下肢动脉疾病的一个重要辅助指标，在多因素调整后ABI<0.9与踝间差≥15mmHg是外周动脉疾病的独立危险因素[11]，将两者联合起来可以提高下肢动脉疾病的诊断能力。另一项研究证实了肥胖、高血压和糖代谢异常等因素对双踝间血压差具有重要影响，由于这些因素是致动脉硬化的危险因素，提示双踝间血压差的产生与下肢动脉的狭窄硬化密切相关[12]。随着双踝间血压差相关研究的逐步深入，已发现其与左心室肥厚、脑卒中、慢性肾脏病、外周动脉疾病等多种疾病相关。

4.臂间血压差(IAD)

众所周知，无论是同时或先后以规范的血压测量方式测量左右上肢的血压，双上肢血压均存在或多或少的差异，这种差异即为臂间血压差或差异性臂间血压，且大多数情况下右上肢血压要高于左上肢血压，有研究报道这可能与人体血管解剖、左右利手、或某些病变(如肿瘤、先天骨骼发育异常等)对血管的压迫有关。正常人双臂间血压差无论是收缩压或是舒张压均应小于10mmHg，并将IAD≥10mmHg作为IAD异常的诊断标准；且进一步将收缩压IAD(sIAD)分为2级：一级sIAD≥10mmHg；二级sIAD≥20mmHg，而舒张压IAD(dIAD)≥10mmHg[13]。也有研究认为将sIAD≥15mmHg作为异常IAD的标准会更有临床意义[14]。目前双臂间血压差增大多提示锁骨下动脉或腋动脉存在狭窄。此外，随着年龄的增大血管弹性不断下降，血管阻力越来越高，动脉粥样硬化越来越明显，相应血管出现狭窄甚至堵塞，导致IAD明显增大。有研究指出，异常的IAD，尤其相差10～15mmHg或更高的人群患外周血管疾病、脑血管疾病和死亡的风险会增加[15]。目前多项研究已证实，IAD除与动脉硬化有关外，IAD增大与冠心病心肌缺血尤其是冠脉多支血管病变、糖尿病、高血压、肥胖、心律失常、脑卒中等疾病均有相关性，并与患者的全因死亡风险密切相关[16～18]。

5.踝臂间血压差

踝臂间血压差一般以同侧收缩压或舒张压差的绝对值表示，正常人下肢血压高于上肢，一般下肢血压较上肢血压高20～40mmHg，若下肢血压等于或低于上肢血压则提示异常，一般见于主动脉缩窄、大动脉炎、血管栓塞等。目前无明确的诊断标准来判定何为踝臂间血压差增大，仅有一些研究提出踝-臂收缩压差值≥20mmHg，舒张压≥10mmHg作为踝臂血压差异的诊断标准[19]。一项双侧踝臂血压差与脉搏波传导速度的关系研究，认为左侧踝臂收缩压差大于右侧，但右侧踝臂收缩压差与右侧baPWV的相关性要好于左侧，故得出右侧踝臂收缩压差可能是一种较好的潜在评价动脉硬化性的指标，随着动脉硬化度增加，右侧baPWV变大，右侧踝臂间收缩压差也越大[20]。另一研究以冠心病并发心肌梗死的患者为研究对象，观察其踝臂间血压差水平变化及临床意义的研究，认为在发生冠心病并发心肌梗死的病理情况下，患者上下肢收缩压差值水平会发生改变，较正常状态明显降低[21]。我们知道动脉粥样斑块形成，导致冠脉狭窄甚至阻塞引起冠心病，随着病情进展，心泵功能障碍、射血分数降低，从而引起踝臂间收缩压差值下降。

6.肱-踝脉搏波传导速度(baPWV)

在行四肢动脉硬化检测的过程中我们除了能得到四肢血压、踝臂指数，并通过计算得到臂间血压差、踝间血压差、踝臂间血压差异，同时还能得到肱-踝脉搏波传导速度(baPWV)，虽然它不属于四肢血压差异的评价指标，但该指标对于心血管疾病的预测及动脉硬化的检出具有重要意义，甚至成为近年来评价动脉功能的“金标准”。心脏每次向大动脉搏出约70ml血液，此时从心搏出的血液作为波动向末梢传播，这种波动叫脉搏波，脉搏波在动脉的传导速度叫脉搏波传导速度，这里我们仅讨论踝臂脉搏波传导速度。baPWV的诊断标准为：baPWV≤1400mm/s为正常，大于正常值20%～30%为轻度升高，大于正常值30%～50%为中度升高，大于正常值50%以上为重度升高[22]。baPWV的大小反映了动脉弹性或顺应性，baPWV越大，动脉弹性越差、动脉僵硬度越高。有研究表明，PWV检查是冠状动脉病变程度较强的独立预测因子之一[23]。另有研究认为，baPWV数值增加与血压增高成显著相关，作为检测动脉僵硬程度的一项经典指标，PWV检查是新发高血压及高血压病患者各种心脑血管疾病危险性的重要预测指标[24～26]。还有研究认为baPWV与糖尿病、脑卒中等疾病具有相关性，而无论是高血压、冠心病、糖尿病等均是与动脉粥样硬化的发生互为因果。

7.小结

综上所述，仅靠一侧上臂血压监测对目前动脉硬化及其所引起的心脑血管疾病的预测价值极为有限，而目前我国心脑血管疾病患者在就诊时仍多采用单侧上臂的血压值作为血压情况的判定，这样极有可能对双侧血压差较大患者的高血压诊断存在误诊或漏诊。同时测量四肢血压或动脉动脉硬化检查得出的四肢血压及其衍生指标能够提高血管病变的检出率，对心血管疾病的预测提供更有利的证据。今后在临床工作中，希望四肢血压测量及其与动脉硬化的相关性能够引起业内越来越多的重视，为临床诊断提供更多有价值的信息。